Hur väl fungerar en nyväckt anestesiolog?

Vi befinner oss i en korridor på Nya Karolinska Solna (NKS). Anna Milton, som är relativt nybliven specialistläkare i anestesi och intensivvård, trycker ner handtaget till jourrummet i mitten av korridoren. Hon arbetar på Funktion perioperativ medicin och intensivvård vid Karolinska universitetssjukhuset, där hon även gjort sin ST.

Jourrummet ser ut ungefär som ett enkelt hotellrum, fast fönsterlöst. Här finns en enkelsäng, ett nattduksbord med en sänglampa, ett mindre skrivbord och en fåtölj.

Anna Milton har nattjourvecka ungefär var tredje vecka. Då arbetar hon två till tre nätter. Dessutom har hon nattjourer under helgerna och mellan nattjoursveckorna ibland.

Men det är långt ifrån alla nattjourer som hon hinner gå in i jourrummet. Under den senaste nattjourveckan kunde hon sova en kort stund den ena natten. Den andra arbetade hon non-stop.

– Det är nog ungefär så det är. Hälften av gångerna hinner man inte, säger hon och öppnar dörren till det lilla badrummet.

Ibland blir det bara några minuters vila innan telefonen ringer, i sällsynta fall kan det bli ett par timmars ostörd sömn.

– Fast det händer bara enstaka jourer.

Andelen aktivt arbete varierar inte bara mellan passen, utan också beroende på jourlinje. Minst sömn får primärjouren, tror hon. Som primärjour har man hand om akuta sövningar på operation, förlossningen och fungerar samtidigt som sjukhusets allmänna narkosläkare, vilket innebär att alla avdelningar ringer med frågor.

Anna Milton går för tillfället oftast Civa-jour. Då har hon ansvar för den centrala intensivvårdsavdelningen. Om en ny patient behöver läggas in är det hon som kontaktas. Under natten brukar det också komma många frågor om de inneliggande patienterna. Är en patient väldigt instabil brukar Anna Milton vara kvar på avdelningen hela tiden.

Hon ställer sig framför badrumsspegeln och tar på sig vad som ser ut som en liten pannlampa. Det är en EEG-mätare, som visar när och hur djupt hon sover.

Sedan tar hon av sig skorna, kryper ner under det nytvättade täcket med arbetskläderna på och blundar. EEG-utrustningens elektroder är kopplade till en dator och övervakas av sömnforskaren John Axelsson och hans forskarteam på Karolinska institutet (KI).

Anna Milton deltar i gruppens pågående studie. John Axelsson, som är professor vid Stressforskningsinstitutet, psykologiska institutionen, vill ta reda på hur en sömndrucken hjärna fungerar när vi väcks mitt i natten och måste fatta viktiga beslut.

– Som sömnforskare är jag intresserad av vad hjärnan gör när vi växlar mellan sömn och vakenhet. Vi vet mycket om vad som händer i en trött hjärna, men inte så mycket om vad som händer i en uppvaknande hjärna och hur lång tid det tar innan hela hjärnan fungerar optimalt, säger han.

Att studieobjekten blev just läkare i anestesi och intensivvård beror dels på att de går mycket nattjour, dels på att de har huvudansvar för mycket sjuka patienter. Under nattjouren behöver de fatta livsviktiga beslut under stor tidspress – ibland bara några minuter efter att de har vaknat.

En annan anledning till att John Axelsson intresserade sig för läkare med nattjour var anekdoter han har hört genom åren.

– En del läkare har berättat att de inte ens kommer ihåg vad de har gjort efter att de har blivit väckta under sina nattjourer.

Ett flertal tidigare studier har visat att det krävs tid för hjärnan att vakna och att vissa delar fortsätter sova de första fem–tio minuterna. Det sömndruckna tillståndet kan pågå upp till en halvtimme, enligt John Axelsson.

– Vi vill undersöka hur snabbt hjärnan kan gå från ett sovande tillstånd till ett vaket tillstånd, hur pass bra hjärnan är på att klara vissa uppgifter. Hur nedsatta är de kognitiva funktionerna när man väcks, och hur snabbt återgår de till det normala?

Forskargruppen undersöker exempelvis funktioner som arbetsminne och impulskontroll.

Hittills har de samlat in data från ett drygt 70-tal anestesiologer på sju intensivvårdsavdelningar vid Danderyds sjukhus och Karolinska universitetssjukhuset i Solna. Målet är att få ihop material från 80 läkare.

Men datainsamlandet har gått trögt. Studien har fått göra uppehåll flera gånger på grund av pandemin. Ett annat problem är att läkarna sällan hinner sova under nattjouren.

– Ungefär 50 procent av gångerna som vi stått beredda att samla in data kunde vi inte göra det eftersom läkarna inte haft tid att sova, säger John Axelsson.

Han är förvånad över hur pass krävande nattjourerna är.

– Det är fler läkare som inte kan sova än jag trodde. Vi valde ändå passen med minst patienttryck, som en tisdag eller torsdag. Men belastningen har varit hög även då.

I jourrummet på NKS är det tyst, bortsett från ventilationens svaga surrande. När Anna Milton har sovit en stund skickas en signal till en forskarassistent som ber en sjuksköterska väcka henne. Sedan får hon göra ett kognitivt test i nyvaket tillstånd. Syftet är att se hur väl hennes nyväckta hjärna fungerar.

Testen mäter matematisk förmåga, arbetsminne och minne för ord. De kommer i slumpmässig ordning och innehåller ibland motsägelsefull information. Varje läkare gör sex test var: två på dagtid, två på natten när de är vakna och två när de blir väckta mitt i natten under ett jourpass. På så vis kan forskargruppen se om deras kognitiva förmåga varierar.

Anna Milton har lätt för att koppla av och brukar somna snabbt när hon väl får chansen. Men hon tror att hon sover sämre på sjukhuset än när hon är ledig.

– Jag upplever inte att det är kvalitetssömn. Man ligger ju i sängen med arbetskläderna på och vet att telefonen kan ringa när som helst, säger hon och fortsätter:

– Om det inte ringt på ett tag kan man nästan vakna till av sig själv och undra varför telefonen är tyst, säger hon.

Hon upplever en tydlig skillnad i sin kapacitet på natten jämfört med dagtid.

– Jag känner mig segare nattetid oavsett om jag tvingats vara vaken hela natten och klockan börjar bli tre–fyra eller om jag fått sova en stund och blir väckt.

Om hon där-emot ställs inför en akut medicinsk händelse upplever hon att hjärnan skärper sig nästan direkt även om hon just blivit väckt.

– Om någon säger »den här patienten är dålig, kom nu« blir jag alert på vägen från jourrummet till platsen där jag behöver vara.

Fast ibland går uppvaknandet lite för snabbt, tillägger hon med ett skratt.

– En gång fick jag ett otroligt blodtrycksfall och höll själv på att svimma. Jag skulle in till en patient med lågt blodtryck på neurointensiven och lyckades ge ordinationer och säga vad som skulle göras. Men sedan var jag själv tvungen att lägga mig på en soffa med benen högt.

Upplever du att det är större risk att begå misstag under en nattjour?

– Det är en tiotusenkronorsfråga. Om man känner att det verkligen är allvar tror jag att man skärper sig. Då får jag ett adrenalinpåslag som hjälper kroppens egna hormoner. Däremot kanske man inte vaknar till på samma sätt om något uppfattas som mindre viktigt.

En annan reflektion som hon gjort är att uppladdningen inför passet spelar stor roll. I studien får deltagarna fylla i hur de sovit, ätit och druckit det senaste dygnet.

– Då blev det väldigt tydligt för mig att det känns tyngre när man gått in i ett nattpass med en dålig natts sömn bakom sig, säger Anna Milton.

Jour- och beredskapssystemet har funnits länge på sjukhusen och ses fortfarande som den bästa – och i många fall enda möjliga – modellen för att klara av att bemanna sjukvården med läkare dygnet runt. Stödet för systemet är också starkt i läkarkåren, enligt Läkarförbundet.

Samtidigt vittnar många läkare om att nattjourerna har blivit tyngre och att andelen aktivt arbete har ökat. I en enkät som Läkarförbundet gjorde 2020 med 23 000 läkare uppgav 70 procent att jour- och beredskapsarbetet hade blivit stressigare och tyngre under deras arbetsliv. Många vittnade också om bristande återhämtning.

– Förr kunde läkare vila något mellan arbetsinsatserna under nattjourerna, något som numera är mera ovanligt. Det fanns också fler jourlinjer inom samma specialitet, säger Karin Rhenman, som under många år var Läkarförbundets chefsförhandlare.

I rapporten »Läkarnas arbetstid« från 2016 pekas läkare i anestesi och intensivvård ut som den läkargrupp som har högst andel aktiv arbetstid under sin jour och beredskap. I genomsnitt 78 procent av deras jour består av aktiv arbetstid.

Underläkarna är den grupp som har mest aktivt arbetad jour på sjukhusen, medan överläkarna oftare har beredskap i hemmet.

Resultaten från John Axelssons studie om nyväckta narkosläkare väntas komma om ett år. Förutom mer kunskap om hur snabbt hjärnan vaknar upp från sömn, hoppas han att frågan om läkarnas nattjourer lyfts.

– Om belastningen är låg kan jag tycka att det är okej med långa nattjourer. Men när belastningen är så hög som den är, tycker jag inte jourveckor och jourpass är bra. Man kan inte förvänta sig att någon ska fungera optimalt under 18–24 timmar om de jobbar hela tiden.

Innan han påbörjade sömnstudien bland anestesiologerna skuggade han en läkare under en nattjour.

– Jag var helt chockad. Det var det mest arbetskrävande jag någonsin sett. Det gav verkligen en insikt om vilket högkvalificerat jobb det är och vilka oerhört höga krav som jourerna ställer på läkarna.

Han påpekar att bilkörning på natten är förknippad med större risker än på dagen. Men inom sjukvården finns inget val: man måste köra oavsett. Patienterna kommer dygnet runt, och läkarna måste orka och klara av att ta hand om dem även på nätterna.

– Därför är det bra att veta om läkare har en försämrad kognitiv förmåga och riskerar att fatta sämre beslut när de väcks från sömn under nattjour, säger han.

På NKS rättar Anna Milton till lakanen och kliver ut från jourrummet. Även om nattjourerna kan vara slitsamma gillar hon dem.

– Jourarbetet innebär några av de roligaste arbetsuppgifterna. Det är inte lika mycket av den planerade fabrikskänslan. Det är färre kockar, man får agera mer självständigt och ta hand om det som är akut.

Hennes bild är att yngre läkare tycker att det är lättare att gå nattjour än äldre.

– Jag har hört många kollegor säga att de tycker att de har svårare att gå nattjourer när de blivit äldre. Tröttheten hänger kvar mycket längre i kroppen. En del upplever att det tar en vecka innan de är på banan igen.