ABC om Meniskskador

Meniskskador delas in i akuta (traumatiska) och degenerativa skador, där de sistnämnda tas upp i ABC-artikeln om Meniskskador del 2. En akut meniskskada är en vanlig skada i knäleden som oftast förekommer hos unga idrottsaktiva personer. Mer än en tredjedel av meniskskadorna förekommer tillsammans med en främre korsbandsskada [1], där skadan oftast är lokaliserad i meniskens bakhorn [2, 3]. Den årliga incidensen av meniskskador ligger på cirka 0,5–0,7 per 1 000 individer [2]. Bland kvinnor uppstår majoriteten av de traumatiska meniskskadorna vid 11–20 års ålder, och bland män är incidensen som högst vid 21–30 års ålder [1]. En akut meniskskada är ett allvarligt ortopediskt tillstånd som obehandlat kan leda till degenerativa förändringar i knäleden såsom artros [4].

Anatomi

Menisken, som ofta delas in i tre olika anatomiska sektioner: framhorn (anterior del), corpus (central del) och bakhorn (posterior del), är en C-formad brosk-ring med triangulär genomskärningsyta. Den består huvudsakligen av vatten (72 procent) och organiskt material (28 procent), främst av proteoglykaner samt kollagen [5]. Kollagenet finns i sin tur både som radiella och cirkumferenta fibrer inuti menisken samt som ett ytligt tunt lager på meniskens utsida. Meniskens huvudsakliga funktion är att minska friktion och öka kontaktytan mellan femur och tibia, hjälpa till att stabilisera knäleden samt stötdämpa, där stötarna absorberas i olika grad beroende på knäledens flexionsgrad [6]. 

Menisken är relativt avaskulär och har endast blodförsörjning i sin perifera del, där den endast är blodförsörjd till omkring 10–30 procent hos vuxna och 50 procent hos nyfödda [7]. Detta har stor betydelse för läkningsprocessen och påverkar således prognosen beroende på skadelokalisation. Båda meniskerna sitter fast i var sin meniskrot både anteriort och posteriort, vilket förhindrar meniskextrusion. Utöver detta är båda meniskerna rigida i sina perifera delar, medan de övriga centrala delarna är rörliga mot underlaget, vilket i sin tur möjliggör deras rörlighet och funktion. Olika knärörelser leder till förskjutning av meniskerna i olika riktningar: vid extension av knäleden förskjuts meniskerna anteriort i knäleden, vid flexion förskjuts meniskerna posteriort och vid rotation följer meniskerna femurkondylernas rörelser.

Skademekanismer

En isolerad traumatisk meniskskada förekommer oftast i den mediala menisken |8], vilket beror på att den laterala menisken har ett större rörelseomfång och således kan röra sig mer fritt mot tibiaplatån jämfört med den mediala. Uppskattningsvis uppstår en tredjedel av alla meniskskador i samband med idrott, såsom fotboll [9]. Den vanligaste skademekanismen liknar den vid främre korsbandsskada, där skadan uppkommer som resultat av vridvåld i kombination med knäledsflexion.

Klinisk undersökning

En klinisk undersökning är viktig, men kan vara smärtsam i akutskedet, varför det är viktigt att ge adekvat smärtlindring. Eventuellt förekommande hyd-rops i knäleden kan punkteras, bland annat i smärtlindrande syfte.  

Anamnes. Vilken var skademekanismen? Förekom vridvåld? Upplevs belastningssvårigheter/knäinstabilitet? Förekommer det upphakningar/låsningar i knät? Tidigare knäbesvär/operationer? Aktivitetsnivå?

Inspektion av knäleden är viktig för att notera eventuellt förekommande hydrops, hematom, sår eller felställning.

Palpera anatomiska landmärken såsom femur- och tibiakondylerna, quadricepsfäste, patella, patellarsena, kollateralligament samt ledspringor. Smärta över ledspringan kan ibland härledas till meniskpatologi. 

Rörelseförmåga bör testas efter förmåga och jämföras med den kontralaterala sidan. Notera eventuella upphakningar/låsningar, samt eventuellt extensions- eller flexionsdeficit. Inåt- och utåtrotation samt knäledsstablitet bör också undersökas.

Specifika menisktest inkluderar bland annat McMurrays och Apleys test [10]. Sensitiviteten och specificiteten för McMurrays test är 61 respektive 84 procent  samt 84 respektive 79 procent (medial) och 20 respektive 84 procent (lateral) för Apleys test [11]. McMurrays test utförs i ryggliggande. Knät flekteras maximalt samtidigt som tibia utåtroteras (mediala menisken) eller inåtroteras (laterala menisken). Därefter extenderas knät fullt. 

Vid Apleys test ligger patienten på mage. Knät flek-teras till 90 grader samtidigt som tibia vrids inåt (laterala menisken) respektive utåt (mediala menisken) under lätt axialkompression. Testen anses vara positiva vid smärta i respektive ledspringa samt vid eventuellt förekommande knäppning i knäleden; det sistnämnda anses mer patognomont.

Slätröntgen ska göras vid akut trauma, speciellt vid samtidigt hydrops, för att utesluta eventuella skelettskador [12]. 

Magnetisk resonanstomografi (MRT) utförs för att säkerställa diagnos avseende traumatisk meniskskada, utesluta andra skador och för att kunna planera eventuell operation [13]. Undersökningen har hög specificitet och sensitivitet för meniskskada: 95 respektive 79 procent för den laterala menisken och 88 respektive 93 procent för den mediala menisken [12].

Klassificering

Akuta meniskskador delas in i olika subgrupper enligt bristningstypen, som i sin tur ger en indikation om meniskskadans läkningsförmåga samt eventuell instabilitet [1, 12, 14]. 

Lokalisation

Traditionellt sett har lokalisationen av en meniskruptur klassificerats enligt det skadade områdets blodförsörjning (röd = vaskulär; vit = avaskulär): röd–röd, röd–vit och vit–vit. Detta är dock inte att föredra i dag eftersom det har visat sig att meniskens blodförsörjning varierar markant under livet. I dag klassificeras meniskrupturerna i stället enligt International Society of Arthroscopy, Knee Surgery and Orthopedic Sports Medicine (ISAKOS) [15], som delar in menisken i zoner 0–3 från perifert och inåt. 

Rupturtyp

Vertikala rupturer. En longitudinell meniskskada är en vertikal ruptur som ligger i längsgående riktning, oftast i meniskens perifera delar. Vid en lång vertikal meniskskada kan en »bucket handle«-skada uppstå, vilken är en dislokation av corpus [1]. I dessa fall sätter sig menisksubstansen mellan ledytorna, vilket leder till en akut låsning av knäleden. En radiell meniskskada är en skada lokaliserad i corpus som involverar den fria änden centralt och går vertikalt perifert. Den har en stor påverkan både på meniskens förmåga att absorbera stötar mellan tibia och femur och dess biomekaniska egenskaper, där en djupare skada har en större påverkan [12]. En vertikal »flap«-ruptur, som börjar som radiell skada men därefter fortsätter longitudinellt, förekommer i regel i meniskens bakhorn [12]. 

Horisontella rupturer. En horisontell meniskskada förekommer i ett horisontalläge och delar menisken i en övre och en undre del genom att den involverar den fria ändan centralt och går perifert [12]. 

Rampskador. En rampskada är en längsgående menisk-ruptur som förekommer i meniskens bakhorn, mellan menisk och ledkapsel [16], och uppträder oftast tillsammans med en främre korsbandsskada. Bakhornen har en viktig roll för knäledsstabilitet, och därför är det viktigt att en rampskada både upptäcks och behandlas i tidigt skede [17].  

Differentialdiagnoser

En traumatisk knäledsskada drabbar sällan enbart menisken, utan engagerar ofta även andra strukturer. En så kallad »unhappy triad« är vanlig, vilken innebär att meniskskadan förekommer tillsammans med kollateralligament- och främre korsbandsskador. 

Främre korsbandsskada förekommer oftast som en kombinationsskada tillsammans med en meniskskada i samband med vridvåld. Symtombilden karaktäriseras av smärta och instabilitet i knäleden.

Kollateralligamentskada sker oftast i samband med idrott, och patienten upplever oftast instabilitet i kombination med smärta antingen på insidan (mediala kollateralligamentet) eller utsidan av knät (laterala kollateralligamentet).

Broskskada sker ofta i samband med vridvåld och leder till smärta, upphakning samt låsning av knäleden.

Behandling

Traditionellt sett har traumatiska meniskskador behandlats med meniskresektion, där den skadade menisken har opererats bort [13]. I dag rekommenderas meniskresektion dock endast i fall där läkning eller symtomlindring med konservativ behandling inte anses möjlig [2]. Detta beror på att efter en meniskresektion ökar trycket på knäledens broskytor mellan femur och tibia med 2–3 gånger [18], vilket i sin tur ökar risken för senare artrosutveckling [19, 20]. 

I dag är förstahandsbehandling artroskopisk meniskreparation [2], och parallell korsbandsrekonstruktion rekommenderas vid samtidig förekommande främre korsbandsskada [2] för att optimera förutsättningar för läkning [21, 22]. Den förbättrade läkningsförmågan tros delvis bero på tillväxtfaktorer som frisätts i samband med borrning av bentunneln [23] och ökad knäledsstabilitet efter korsbandsrekonstruktion.

Icke-operativ behandling

Indikation för icke-operativ behandling föreligger vid en stabil (partiell) meniskskada, longitudinell skada på mindre än 10 mm med mindre än 3–5 mm dislokation, degenerativa skador samt vid mindre än 3 mm stora radiella skador. Vid dessa tillfällen rekommenderas fysioterapi med eventuellt tillägg av antiflogistika. 

Meniskreparation

Vid ett akut låst knä ska meniskoperationen ske så snabbt som möjligt, helst inom några dagar. I övriga fall, där meniskreparation anses vara obligat, ska knät helst opereras inom 6 veckor för att förbättra möjligheterna för läkning av skada och goda resultat [24]. Indikationer för en meniskreparation är rupturer som anses kunna läka och är instabila [13]. Övriga faktorer som påverkar planering och behandling är menisk-rupturens lokalisation, storlek och form samt patienternas ålder, symtom och aktivitetsnivå. 

En skada lokaliserad i  meniskens bakhorn behandlas enklast med så kallad »all-inside«-teknik [25], där rupturen sutureras ihop inne i menisken med två ankare. Däremot föredras primärt tekniken »inside-out« för skador lokaliserade i corpus [26], då suturen placeras på vardera sida av skadan med en nål som går genom en kanyl via insidan av knäleden. Suturen knyts därefter mot kapseln via en mindre yttre incision.  För skador belägna i meniskens framhorn ska »outside-in«-teknik användas, då nålen går in genom menisken via en kanyl från utsidan av knäleden i stället för insidan [27]. 

Meniskresektion och menisktransplantation

Vid meniskskador, såsom komplexa, horisontella, flap-rupturer, mindre radiella rupturer samt skador i central avaskulär zon (zon 3) kan partiell meniskresektion bli aktuell [2], där målet är att endast ta bort patologin och lämna en stabil meniskkant. Menisktransplantation, vilken syftar till att återställa det normala stödet och dämpningen av menisken, kan ibland bli aktuell efter menisk-resektion hos unga individer (< 50 år) med normalt brosk som har utvecklat svår smärta efter genomgången meniskoperation [28, 29]. Detta ingrepp utförs dock sällan i Sverige i nuläget.

Rehabiliteringen efter meniskskada 

Både pre- och postoperativt ska fysioterapi med ett individuellt anpassat träningsprogram påbörjas [30]. Initialt eftersträvas att minimera svullnad och återfå full rörlighet och god muskelkontroll. Målet med rehabiliteringen innefattar återhämtning av styrkan i m quadriceps femoris till symmetrisk nivå samt god knäledsfunktion relevant för patienten. Efter en isolerad meniskreparation rekommenderas kryckor som stöd samt partiell viktbärande gång med fullt extenderat knä under de första sex veckorna, där flexion av knät är begränsad till 90–100 grader [31]. I dessa fall kan en ortos också användas för att begränsa flexion av knäleden [32], speciellt när skadan är belägen i meniskens bakhorn. 

Prognos

Meniskreparation har visats vara en bra behandlingsmetod med generellt goda resultat, där risken för senare symtomgivande artros är lägre jämfört med meniskresektion [33]. Prognosen är starkt beroende av skadetypen inklusive förekomst av kombinationsskador.

Sjukskrivning och återgång i fysisk aktivitet

Vanligen rekommenderas sjukskrivning i upp till 2 respektive 6 veckor, där den kortare perioden rekommenderas för patienter med ett icke knäbelastande yrke, och den längre perioden till patienter med ett fysiskt krävande yrke [34]. Patienter med en genomgången meniskresektion kan ofta återgå till sin gamla aktivitetsnivå redan efter cirka 3–6 veckor [35], medan patienter behandlade med en menisk-reparation oftast behöver en längre återhämtningstid på minst 3–6 månader [36].