Egenreferat. Före oktober 2012 rekommenderades förskrivning av 2 g amoxicillin till patienter med högst risk att utveckla infektiös endokardit inför invasiva odontologiska ingrepp. Syftet var att förebygga att endokardit orsakades av den bakteriemi som uppstår vid tandingreppet. Trots att denna antibiotikaanvändning utgjort praxis i många länder i årtionden saknas vetenskapliga belägg för att den minskar endokarditrisken. Efter ett expertmöte anordnat av Läkemedelsverket och Smittskyddsinstitutet publicerades i oktober 2012 rekommendationen att inte längre förskriva antibiotikaprofylax i detta syfte. I mars 2016 publicerades ett tillägg i vilket man fastslår att antibiotikaprofylax mot endokardit i vissa fall kan övervägas efter individuell bedömning av läkare. Under perioden 2012 till 2018 minskade antalet uthämtade recept på amoxicillin förskrivet av tandläkare med ca 40 procent, enligt data från Socialstyrelsen.
I den aktuella registerbaserade kohortstudien [1] beräknades incidensen av infektiös endokardit orsakad av orala streptokocker bland 76 762 vuxna riskindivider i Sverige. Nya (incidenta) och existerande (prevalenta) riskindivider identifierades via Patientregistret sedan 1964 och Medicinska födelseregistret sedan 1973. En referenskohort utan högriskfaktorer för endokardit bestående av 396 048 individer inkluderades. Endokarditincidensen under femårsperioden som föregick rekommendationsändringen beräknades och jämfördes med femårsperioden efter. Analysen justerades för utbildningsnivå, kön och ålder samt eventuell historik av pacemaker, reumatisk feber, hemodialys, implanterbar defibrillator eller kardiomyopati. Studiepersonerna följdes till utfallsdatum, dödsdatum, emigration eller till slutet av studieperioden, vilket som nu inträffade först. Det huvudsakliga resultatmåttet utgjordes av en interaktionsterm mellan tidsperiod och riskgrupp.
Vi fann enbart små, icke signifikanta variationer i incidensen av endokardit orsakade av orala streptokocker bland högriskindivider efter oktober 2012, som inte antyder någon ökad risk. Punktestimat för interaktion med tidsperiod var 1,4 (95 procents konfidensintervall [95KI] 0,6–3,5) och 0,8 (95KI 0,5–1,3) för prevalenta respektive incidenta riskindivider. Endokarditincidensen var högre bland de incidenta riskindividerna än bland de prevalenta.
Beslutet att inte längre rutinmässigt rekommendera antibiotikaprofylax mot endokardit inför odontologiska ingrepp tycks inte ha påverkat risken för endokardit, då endast små, icke statistiskt signifikanta variationer i insjuknande utan tydlig riktning visades i studien.
Referenser
- Vähäsarja N, et al. Clinical Infectious Diseases, Epub 4 feb 2022, doi: 10.1093/cid/ciac095.
Man undrar också om det beslut de refererar till; är det att inte ge någon antibiotikaprofylax överhuvudtaget, såsom angavs 2012 eller det modifierade beslut som togs 2016 som angav att profylax kunde övervägas i vissa fall efter individuell bedömning vilket harmonierar med guidelines från Europiska Kardiologföreningen. Det är en betydelsefull skillnad eftersom, enligt min erfarenhet, de flesta s.k. högriskpatienter har fortsatt att få antibiotikaprofylax vid vissa typer av odontologiska åtgärder.
Man har använt amoxicillinförskrivning av tandläkare som mått på antibiotikaprofylaxens omfattning. Min erfarenhet som kardiolog är, att sedan 2012 har tandläkare varit väldigt obenägna att skriva ut antibiotikaprofylax trots att patienterna uppgivit att deras kardiolog rekommenderat det. Följden har blivit att kardiologen skrivit ut profylaxen. Därmed sagt, att bara inkludera tandläkarförskrivning av amoxicillin ger inte en rättvisande bild av antibiotikaprofylaxens användning i dessa sammanhang. I andra studier så har man valt att titta på förskrivning av förpackningsstorlekar av amoxicillin, det finns i form av 4 tabletter à 500 mg; en standarddos för antibiotikaprofylax vid odontologiska ingrepp. Hade det varit en bättre mätare på hur profylaxen används?
Författarna anger att tandläkarförskrivning av amoxicillin hade minskat med 40%. Det kan tänkas att dessa 40% i stället har fått profylax förskrivet av sin kardiolog. Det känner vi inte till, men oavsett det tycks det fortfarande finns många som får profylax. Man kan fråga sig vilken population det är – högriskpatienter för endokardit?
I Sverige, skulle jag tro men utan att veta säkert, att de flesta högriskpatienter för endokardit erhåller antibiotikaprofylax. Det skulle kunna vara en orsak till att incidensen streptococcendokardit inte har ökat. Det är i så fall ett helt annat budskap än det författarna förmedlar.
Rekommendationen från oktober 2012 ändrades efter tillägget i mars 2016. Har man tagit hänsyn till detta i artikeln?
I tillägget som publicerades i mars 2016 kvarstår rekommendationen från oktober 2012, att inte rutinmässigt förskriva antibiotikaprofylax för att förebygga infektiös endokardit i samband med odontologiska ingrepp.1 Med anledning av detta är analysen är uppdelad i två; före- och efter rekommendationsändringen i oktober 2012.
Hur kan man veta att rekommendationen från oktober 2012 följts?
Detta är ett antagande, som baseras på den ca 40-procentiga minskning av tandläkarnas amoxicillinförskrivning som anges i nationella data under åren efter rekommendationsändringen.3
Vi förväntar oss inte att tandläkarnas amoxicillinförskrivning helt försvinner efter oktober 2012. Detta eftersom andra indikationer för antibiotikaprofylax kvarstår, exempelvis vid immunosuppression, vid frakturkirurgi samt vid risk för osteonekros.2
Varför används tandläkarnas amoxicillinförskrivning som måttstock?
Att tandläkarnas förskrivning används som mått på antibiotikaprofylaxens omfattning finner vi stöd för i tandvårdens rekommendation från oktober 2012.2 Där klargörs ansvarsfördelningen mellan tandläkare och läkare: ”Oavsett om behandlande läkare förordar eller avråder från antibiotikaprofylax är det tandläkaren som är ansvarig för såväl beslut om att ordinera antibiotikaprofylax som beslut om att avstå från detta”.
1. Tillägg: antibiotika för att förbygga endokardit i tandvården (2016-03-03). https://www.lakemedelsverket.se/49329a/globalassets/dokument/behandling-och-forskrivning/behandlingsrekommendationer/behandlingsrekommendation/tillagg-behandlingsrekommendation-antibiotikaprofylax-i-tandvarden.pdf
2. Indikationer för antibiotikaprofylax i tandvården – ny rekommendation. Information från Läkemedelsverket 2012;23(5):22–35.
3. Antibiotikaförskrivning inom tandvården Statistikrapport baserad på uppgifter från läkemedels- och tandhälsoregistret 2009–2017 https://www.socialstyrelsen.se/globalassets/sharepoint-dokument/artikelkatalog/statistik/2019-4-14.pdf
