För tidig födsel innebär partus före gestationsvecka 37. I Sverige föddes 5,6 procent av alla barn för tidigt år 2019 [1]. Merparten av dessa var måttligt för tidigt födda, men en dryg procent föddes mycket (vecka 28–31) eller extremt (före vecka 28) för tidigt [2]. Neonatalvårdens mest komplikationsbelastade grupp är de extremt för tidigt födda barnen. Under tioårsperioden 2003–2013 ökade antalet barn födda före vecka 27 i Sverige som ännu levde vid 1 års ålder från 510 till 706, med ett ökat antal barn med dia­gnosen bronkopulmonell dys­plasi (BPD), trots att den procentuella andelen barn med BPD minskade under samma tidsperiod [3]. De sjukdomar som vanligtvis redovisas för denna grupp barn är hjärnblödningar (intraventrikulär blödning; IVH), nekrotiserande enterokolit, sepsis, ögonsjukdom (prematuritetsretinopati) och lungsjukdom (BPD) [4]. Förekomst av en eller flera av dessa komplikationer kan medföra en ökad risk för senare ohälsa och funktionshinder [5].

Lungkomplikationer av för tidig födsel

Den normala lungutvecklingen startar i det embryonala stadiet några veckor efter konceptionen och följs sedan av ett antal lungutvecklingsstadier som innebär differentiering och utmognad av lungvävnad (Figur 1). 

Vid för tidig födsel avbryts lungutvecklingen i ett tidigare skede, en process som egentligen ska ske in utero. Detta innebär att lungan vid partus är omogen, vilket har visat sig påverka efterföljande lungutveckling. Om det för tidigt födda barnet fötts före gestationsvecka 32 och behöver långvarig syrgasbehandling eller annan form av andningsstöd (respirator eller kontinuerligt positivt luft­vägstryck, CPAP) i gestationsvecka 36 benämns tillståndet bronkopulmonell dysplasi, BDP, de för tidigt födda barnens lungsjukdom. 

Orsaken till BPD är sannolikt multifaktoriell och tillståndet kännetecknas av omogen lunga med avstannad alveolär och vaskulär utveckling [6]. Respiratorbehandling (höga tryck och volymtrauma), syrgasbehandling, cirkulatoriskt belastande ductus arteriosus, sepsis och infektion med särskilda luftvägspatogener samt tillväxthämning både pre- och postnatalt är kända riskfaktorer [6, 7]. Sannolikt finns även en ärftlig predisposition [8, 9]. Studier har visat att både för tidig födsel och låg födelsevikt är riskfaktorer för utveckling av lungsjukdom som vuxen, och högst är risken för de extremt för tidigt födda individerna [10].

Enligt Svenska neonatalregistret föddes år 2019 totalt 991 barn i Sverige före vecka 32, det vill säga mycket för tidigt. Detta motsvarar 0,86 procent av alla levande födslar, och av dessa utvecklade cirka 20 procent BPD. Det innebär cirka 200 nya fall av BPD i landet varje år.

Kronisk luftvägsobstruktion i vuxen ålder

Lungorna är färdigutvecklade vid drygt 20 års ålder, då de når maximal funktion. En ofullständigt utvecklad lunga innebär en ökad risk för obstruktiv lungfunktionsnedsättning. En del individer kan emellertid återta en del av förlusten under uppväxten och i vuxen ålder (Figur 2). Mekanismer bakom en sådan »catch-up« är ofullständigt kända. Under det normala åldrandet tappar individen sedan ytterligare funktion, varvid risken ökar för symtomgivande lungsjukdom senare i livet (Figur 2). 

Om en individ med ofullständig lungutveckling, neonatalt eller under uppväxt­åren, även drabbas av annan påverkan i vuxen ålder, exempelvis tobaksrökning, ökar risken ytterligare för lungsjukdom senare i livet. Flera studier har visat att underburna barn löper ökad risk att utveckla obstruktivitet och hyperreaktivitet under uppväxten, vilka båda är riskfaktorer för kronisk luftvägsobstruktion och kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL) senare i livet. I en nyligen publi­cerad studie hade närmare 30 procent av unga vuxna med tidigare BPD en obstruktiv lungfunktionsnedsättning mätt med spirometri [11]. Gruppen skilde sig också från patienter med allergisk astma med avseende på symtom, livskvalitet och typ av inflammation. Epidemiologiska studier har visat att åtminstone 20 procent av patienter med KOL aldrig har rökt, och hos ungefär hälften av vuxna KOL-patienter finns orsaken till luftvägsobstruktion före 20 års ålder [12, 13]. Eftersom antalet rökare i västvärlden minskar kommer kartläggning av and­ra orsaker än rökning att bli allt viktigare i framtiden [14].

Uppföljning 

Uppföljningen av barn som fötts för tidigt med diagnosen BPD varierar stort i landet. Enligt nationella rekommendationer ska barnen följas upp flera gånger under det första levnadsåret. Även vid 2 och 5,5 år rekommenderas kontroller enligt programmet [15]. Det har observerats i en fallstudie att för tidigt födda barn, oavsett BPD, i större utsträckning är mera stillasittande [16]. En hypotes är att för tidigt födda barn undviker fysisk aktivitet på grund av nedsatt lungfunktion, alternativt anpassar sig och därmed döljer sin sanna prestationsförmåga. Denna grupp skulle enkelt kunna identifieras via screening eller vid en hälsokontroll. Korrekt handläggning med lungfunktionsundersökning kan avslöja en ibland signifikant lungfunktionsnedsättning trots att de är asymtomatiska. 

Vid utredning av vuxna med KOL är det väsentligt att fråga om individen behövde syrgas eller respiratorhjälp i anslutning till födseln och om de var för tidigt födda. Andra frågor som bör penetreras är luftvägsinfektioner eller astma under uppväxten, liksom exponering för damm och andra partiklar. Speciellt viktigt är detta hos personer som aldrig rökt, där andra riskfaktorer till KOL än tobaksrökning är väsentliga och aktivt bör eftersökas [17].

Behandling i vuxen ålder

Behandlingsstudier saknas för individer födda för tidigt med luftvägsobstruktion i vuxen ålder. Det är i sammanhanget viktigt att påpeka att samtliga kliniska prövningar som genomförts på KOL är gjorda på patienter med nuvarande eller tidigare rökanamnes. Evidens saknas alltså även på den stora grupp av KOL-patienter som aldrig rökt. Givetvis måste noggrann information om rökningens skadeverkningar ges till patientgruppen. I övrigt prövas ofta bronkdilaterande behandling och eventuellt inhalationssteroider enligt nuvarande behandlingsriktlinjer för astma och KOL.

Sammanfattning 

Vi bör vara uppmärksamma på att aldrigrökare med kronisk luftvägsobstruktion sannolikt är en växande patientgrupp och att händelser i neonatalperioden kan vara en orsak. 

Det finns inga evidensbaserade riktlinjer för uppföljning eller behandling av patientgruppen. Därför bör man inte klassificera denna patientgrupp som »astma« eller »KOL« och okritiskt behandla därefter, utan betrakta dem som personer med kronisk luftvägsobstruktion, vars genes behöver eftersökas in­dividuellt och som om möj­ligt bör få individualiserad behandling. 

I dag är det oklart huruvida för tidigt födda barn som överlever i vuxen ålder kommer att förlora lungfunktion eller utveckla KOL. Den individuella variationen är stor, och hos dessa patienter bör man vara generös med spirometri, en undersökning som finns etablerad inom primärvården och därmed är väl tillgänglig. 

KOL hos vuxna med ursprung i mycket tidig ålder, ibland neonatalt, är ett relativt nytt forskningsfält som expanderat de senaste åren. Först när vi vet mer om förekomst och mekanismer kan nya behandlingsmetoder studeras.

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Magnus Sköld har medverkat i rådgivande kommittéer, erhållit föreläsningsarvode och/eller forskningsanslag från Astra Zeneca, Boehringer Ingelheim, Chiesi, Pfizer, Roche och Novartis.