Jag har med intresse följt konflikten avseende omhändertagandet av patienter med kärlsjukdom i Umeå [1, 2]. I Läkartidningen antyds, i en uppdaterad artikel, att en förhoppningsvis godtagbar lösning är på väg [1].
Jag har ingen åsikt om den lokala situationen i Umeå, och heller ingen insyn i eller information om bakgrunden till konflikten. Däremot har jag några principiella synpunkter. Efter att hela mitt yrkesverksamma liv ha arbetat med kärlsjuka patienter, och som emeritus inom området, tycker jag mig ha fått ett visst perspektiv på problematiken, även om jag på intet sätt är involverad i verksamheten längre.
Mina synpunkter är delvis subjektiva (vem är inte subjektiv?) – kärlsjuka patienter i behov av invasiv intervention ska handläggas av kärlkirurg.
När invasiv behandling övervägs hamnar patienten så småningom hos medicinsk angiolog eller kärlkirurg. Om man kommer fram till att invasiv behandling är indicerad övergår patientansvaret till kärlkirurgen, som är den som väljer terapi (givetvis i samråd med medicinare, kardiolog, diagnostiker av olika specialitet och patienten själv).
Det är viktigt att kirurgen behärskar de olika interventionella alternativ som finns, det vill säga både öppna och endovaskulära åtgärder samt olika hybridtekniker. Dessutom kan konverteringar mellan olika tekniker behövas, inte sällan efter brådskande beslut. Katetertekniken, som introducerades av den svenske radiologen Sven Ivar Seldinger [3] (ursprungligen för diagnostik), är bara ett av den behandlande läkarens hjälpmedel.
Kärlkirurgen har hela tiden patientansvaret och ansvarar också för eventuella komplikationer av behandlingen som kan inträffa såväl akut som på längre sikt. Dessutom är kärlkirurgi sedan 2014 en egen specialitet [4], i vilken ingår kompetens att erbjuda all invasiv behandling när sådan är indicerad.
Att på större sjukhus bedriva omfattande och avancerad kirurgi utan kärlkirurgisk uppbackning är inte förenligt med modern sjukvård. Detta ligger i såväl sjukvårdens som – inte minst – patienternas intresse:
- Det gäller både i planerandet och genomförandet av stora ingrepp, där man av radikalitetsskäl kan behöva resekera och därefter rekonstruera kärl.
- Det gäller också blödningskomplikationer vid perioperativa kärlskador i ärr- och tumörvävnad, och kanske derangerad kärlanatomi. Sådana iatrogena skador måste självfallet handläggas med högsta möjliga kompetens och med akut beredskap.
Ett regionsjukhus har övergripande ansvar för kärlkirurgiska problem inom regionen. Det kan gälla diskussion per telefon eller video eller transport av patient till kärlkirurg, alternativt transport av kärlkirurg till det sjukhus där patienten befinner sig. Detta kräver kärlkirurgisk jourkompetens årets alla timmar.
Sammanfattningsvis har kärlkirurgen totalansvar för invasiv behandling och uppföljning av patienter som genomgått kärlkirurgi. Detta är en självklarhet såväl internationellt som på de flesta sjukhus i Sverige. Utvecklingen har inte varit helt problemfri, men definitivt gynnsam för patienterna.
Referenser
- Ström M. Svårlöst läkarkonflikt skapar oro på Norrlands universitetssjukhus. Läkartidningen. 19 maj 2022 [uppdaterat 25 maj 2022].
- Ström M. »Konflikten i Umeå är utan konkurrens den värsta«. Läkartidningen. 19 maj 2022.
- Seldinger S. Catheter replacement of the needle in percutaneous arteriography; a new technique. Acta Radiol. 1953;39(5):368-76.
- SOSFS 2015:8 (M). Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om läkarnas specialiseringstjänstgöring.
Det är väl ändå så att det bör vara den bäste läkare inom området som behandlar patienten, denne någon kan vara en kärlkirurg eller endovaskulär radiolog.alternativt både och. Blocköverskridande och prestigelöst multidiciplinärt samarbete kan mycket väl fungera bra.
Så sker idag och sannolikt under lång tid framöver inom neurointervention. Att enskilt utföra både den öppna och slutna (endovadkulära) behandlingsmetoden innebär inte med automatik att man är bättre eller lika bra som två superspecialiserade (positivt konkurrerande) läkare- den ene kirurg och den andre endovaskulär operatör.
Inom Skandinavisk sjukvårdsorganisation får inte revirtänkande eller egna ekonomiska (sjukhus, klinik el läkare) incitament styra vården. Jag har arbetat vägg i vägg med den perifera kärlinterventionrn i Umeå/NUS under åren 2016-2020. Skickliga o ytterst kompetenta radiologer inom perifer kärlintervention hade lett o utvecklat EVT under många år. De hade då två unga kärlkirurgen i utbildning. Kärlkirurgin försökte ta över vilket tog fart efter att den enda manlige radiologen gått i pension och lämnat över till en grupp av fyra välutbildade kvinnliga kollegor. Dessa fyra kvinnor hade klart större erfarenhet och vid tidpunkten högre skicklighet än de ingående manliga kärlkirurgerna. Det som skett och sker i Umeå är allt annat än snyggt och främjar bara kärlkirurgin inte nödvändigtvis patienten! I min mening är det uttryck för den värsta typ av revirtänkande snarare än sunt förnuft.
Jag vill mena att din inlaga till dels bygger på detsamma - revirstänkande - även om den i många hänseende är klok och möjligen i linje med framtiden.
Övertagande likt det som nu sker i Umeå har ägt rum på många platser nationellt ocb internationellt, inte sällan med samma brutalitet. Jag är inte övertygad om att detta nödvändigtvis gagnat sjukvården eller patienten.
Det är främst resultat och patientens välbefinnande som bör styra vården, låt oss därför inte förstör det som fungera. Arbeta och utbilda multidiciplinärt. om det är bästa lösningen Sjukvården lider dagligen och tillräckligt. Sjukvården mår inte bättre av interna intriger. snarare tvärtom. Ska Vården återta en viss makt över vården då måste vi visa att vi kan komma komma överens och samarbeta brett. lVi måste lämna prestige och istället främja god vård, arbetsmiljö och arbetsglädje mm inte bråka!
De problem som varit och i hög grad bidragit till konflikten mellan kirurgi o det endovadkulära är väl till dels följande;
- kärlkirurgin började alltför sent intressera sig för och utbilda sig i att utföra endovaskulära ”operationer”
- radiologen gillade att utgörs intervention men saknade intresse av följa upp och ta tillräckligt stort personligt ansvar i eftervård etc.
Troligen bör man eliminera enheten kärlkirurgi o istället tala om enheten för kärlintervention. En sådan skulle kunna innehålla kirurger, endovaskulära radiolog eller en komb av dessa. Samtliga deltar och tar då ansvar för behandling och eftervård mm. De kan tillhöra samma verksamhet eller arbeta blocköverskridande.
Vänligen
