Kristian Axelsson skriver i en medicinsk kommentar i Läkartidningen att Socialstyrelsens riktlinjer vid osteoporos efter ett drygt decennium inte förbättrat osteoporosvården [1]. Andelen som får osteoporosbehandling minskar, och av dem med högst risk – patienter med höftfraktur – får bara några procent behandling; samtidigt råder stor könsskillnad [2].

En anledning till att det ser ut som det gör är att Socialstyrelsen drar alla frakturer över en kam i stället för att fokusera på högriskgrupperna gamla och sjuka. Visserligen fördubblar en fraktur risken för fler frakturer, men hos friska medelålders personer är den ändå låg (omkring någon procent).

En annan anledning är att man exkluderat övriga riskfaktorer för fragilitetsfraktur vid litteratursökningen, vilket betyder att kunskapsunderlaget är ofullständigt och alltför ensidigt fokuserat på endast en riskfaktor.

I en översikt publicerad i tidskriften Nature skriver författaren att vi måste ta ett bredare grepp och ge fler patienter kostnadseffektiv generisk behandling på andra kriterier: »Cost-effectiveness thresholds should be used, rather than arbitrary definitions of osteoporosis based on BMD or fracture history« [3].

Många studier visar att zoledronat hos höftfrakturpatienter inte bara minskar risken för refraktur med 30 procent utan även mortaliteten [4-6], förmodligen genom att påverka mevalonatkedjan i kolesterolsyntesen [7]. I Norge får därför sedan många år höftfrakturpatienter 5 mg zoledronat dagen efter operation utan att man sett några läkningsstörningar eller andra komplikationer som käkbensnekros eller atypiska frakturer [8] (L B Solberg, pers medd; 2021).

Det är dock mer praktiskt att ge zoledronat under operationen då patienten är övervakad, och man vinner även tempo i rehabiliteringen. Engångsbehandlingen har en 3-årseffekt. Den benstärkande behandlingen kan betraktas som ett led i frakturbehandlingen, på samma sätt som antibiotika och trombosprofylax.

Vi anser inte att det är nödvändigt att vänta 90 dagar efter operation med att ge zoledronat (vilket traditionellt rekommenderas) [9]. Tidig behandling är tvärtom bra: dels sker de flesta refrakturer tidigt, dels är det angeläget att snabbt minska de äldre patienternas förhöjda benomsättning, som ytterligare ökas av skadan, kirurgin och den postoperativa inaktiviteten. Höftfraktur är i sig indikation för zoledronat, och det behövs ingen bentäthetsmätning, då benmassan (BMD, bone mineral density) inte påverkar den frakturskyddande effekten.

Endast 20 procent av postmenopausala kvinnor med fragilitetsfraktur har osteoporos; de flesta har i stället osteopeni [10-13], men vid höftfraktur spelar bentätheten ingen roll för den frakturskyddade effekten. Dessutom vet vi att bisfosfonater stabiliserar ledproteser [14]. Därmed är det sannolikt att de även skyddar osteosynteser, vilket ses som speciellt viktigt tidigt postoperativt.

Fallskador och fragilitetsfrakturer är stora folkhälsoproblem som måste attackeras brett och med alla till buds stående medel. Litteratursökningen som ligger till grund för Socialstyrelsens nuvarande riktlinjer bör därför göras om, och nya riktlinjer bör inkludera ett brett förebyggande arbete, polyfarmaci, multimorbiditet samt miljö- och livsstilsfaktorer ur ett folkhälsoperspektiv.

Läs repliken:
Alla patienter med osteoporos är värda en individuell bedömning