Låg till måttlig evidens för fysisk aktivitet vid behandling av migrän

Migrän har rankats som det näst mest funktionsnedsättande medicinska tillståndet i världen [1] och påverkar den enskilde patientens samtliga livsområden. Sjukdomen förekommer i en episodisk och en kronisk form. Kronisk migrän innebär huvudvärk minst 15 dagar i månaden, varav minst 8 dagar med huvudvärk av migräntyp [2]. Migrän innebär en stark, ibland outhärdlig, vanligen ensidig och ofta pulserande huvudvärk som främsta symtom och kan även medföra kraftigt illamående och överkänslighet för yttre stimuli, såsom ljud, ljus och dofter. Ett migränanfall kan börja i form av huvudvärk direkt eller med en förvarning, en så kallad premonitorisk fas. Cirka 20 procent har migrän med aura, vilket innebär fullt reversibla neurologiska symtom, såsom syn- och känselbortfall eller afasi. Auran varar mellan minuter och timmar [3]. Episodisk migrän kan övergå i kronisk form, varvid en drivande faktor kan vara frekvent användning av anfallskuperande medicin. En svensk studie visade att 1,8 procent av befolkningen hade kronisk huvudvärk associerad med läkemedelsöveranvändning [4].

Migränanfall utlöses vanligen av en eller flera triggerfaktorer, såsom avslappning efter stress, östrogenbortfall, utebliven måltid, väderväxlingar eller fysisk aktivitet, som är en faktor som rapporteras av cirka en fjärdedel av patienterna [5]. Enligt den så kallade tröskelteorin finns det en tröskel för att få ett migrän­anfall, och när denna överskrids på grund av en eller flera triggerfaktorer utlöses ett anfall. En studie har visat att patienter som rapporterade högre anfallsfrekvens tenderade att i högre utsträckning få migrän även efter maximal ansträngning, vilket skulle kunna tala för att patienter som ligger nära sin tröskel för migrän lättare får anfall även av fysisk aktivitet [6]. 

Enligt internationella diagnoskriterier har var tredje tonåring och var femte vuxen någon typ av migrän, och kvinnor i åldern 20–40 år är hårdast drabbade [7]. Troligen finns en genetisk komponent, då 2 av 3 med migrän har sjukdomen i den nära familjen.

Akuta migränanfall behandlas med analgetika eller triptaner (serotoninagonister). Man bör överväga profylaktisk behandling vid hög anfallsfrekvens, dåligt fungerande anfallsbehandling, biverkningar av behandlingen eller långvariga aurafenomen. Profylaktisk behandling kan vara farmakologisk, icke-farmakologisk eller en kombination av de båda. Av icke-farmakologiska strategier är avslappning och stresshantering, akupunktur samt fysisk aktivitet metoder med visst stöd i litteraturen [8]. Icke-farmakologisk behandling med fysisk aktivitet är ett alternativ för patienter som inte tål, önskar eller svarar på farmakologisk profylax. Vidare rekommenderas hälsosamma levnadsvanor, rökfrihet, hälsosam kost, regelbunden sömn och minskad stress. 

Migrän och fysisk aktivitet

Personer med migrän och huvudvärk har en lägre fysisk aktivitetsnivå i jämförelse med personer utan huvudvärk [9] samt lägre aerob kapacitet mätt med maximal syreupptagningsförmåga (VO₂max). Vidare verkar det finnas en korrelation mellan lägre VO_2­max och att migränen förvärras av fysisk aktivitet [10]. Regelbunden fysisk aktivitet har också visats kunna bidra till att kronisk migrän förbättras till episodisk form [11]. 

Aerob fysisk aktivitet. I akut behandling av migrän finns klinisk erfarenhet och två fallstudier tillgängliga som talar för att intensiv fysisk aktivitet i tidigt skede i anfallsförloppet kan häva ett migränanfall [12, 13]. Den praktiska tillämpbarheten är dock tveksam, då de flesta patienter upplever förvärrad värk vid samtidig fysisk aktivitet. Däremot finns evidens för regelbunden fysisk aktivitet som migränbehandling i förebyggande syfte. Två välgjorda systematiska översikter och metaanalyser finns att tillgå [14, 15], där lägre fre­kvens (antal migrändagar), anfallsduration och smärt­intensitet samt förbättrad livskvalitet rapporterats efter 10–12 veckors regelbunden aerob fysisk aktivitet. I flera studier har Borgs RPE-skala [16] använts för att styra intensitet, med uppvärmning motsvarande 11–13 på Borgs RPE-skala och därefter träning motsvarande 14–16 under 20–30 minuter [17, 18], se Figur 1. I en av översikterna, där 357 patienter med en genomsnittlig huvudvärksfrekvens på 9,4 dagar/månad studerades, var effektstorleken –0,6 (95 procents konfidensintervall –1,1 till –0,1) migrändagar per månad [14]. Ur ett migränperspektiv kan denna reduktion ses som ganska liten, men när fysisk aktivitet rekommenderas i migränbehandling behöver även övriga positiva effekter, såsom förebyggande av ohälsa relaterad till de flesta av våra stora folksjukdomar, vägas in.

I en jämförande studie av kontinuerlig aerob fysisk aktivitet (70 procent av maximal hjärtfrekvens under 45 minuter) och högintensiv intervallträning (4 × 4 minuter på 90–95 procent av maximal hjärtfrekvens) sågs större reduktion av antalet migränanfall i gruppen med högintensiv intervallträning (–1,5 anfall). Detta skulle därför kunna vara ett alternativ för patienter som klarar detta utan att det utlöser anfall, men fler studier behövs [19]. 

Hos personer med kronisk migrän kan fysisk aktivitet ibland vara svår att genomföra. Att gå promenader, som komplement till farmakologisk profylax, har dock visats vara mer effektivt än endast läkemedel avseende både huvudvärkens frekvens, intensitet och duration [20].

Styrketräning. Evidensen för styrketräning är bristfällig, men en nyligen publicerad randomiserad kontrollerad studie finns att tillgå. Den visade att styrketräning, jämfört med avslappning, gav bättre effekt på yrselsymtom i samband med migrän vid uppföljning 4 månader efter behandling [21].  

Yoga. Ett fåtal randomiserade kontrollerade studier har utvärderat yoga som behandling av migrän, men det vetenskapliga underlaget är fortfarande otillräckligt. De positiva resultat som kan uppnås med denna typ av träning kan ses mot bakgrund av att stress rapporteras som den främsta triggerfaktorn för anfall [22]. 

Verkningsmekanismer

Det är ännu inte klarlagt vilka mekanismer som ligger bakom effekter observerade vid aerob fysisk aktivitet som behandling av migrän. Ett flertal mekanismer har diskuterats, såsom ökning av nivåer av beta-endorfin och hjärnrelaterad neurotrofisk faktor (brain-derived neurotrophic factor, BDNF), påverkan på det endocannabinoida systemet samt förbättrad endotelfunktion. Utöver dessa mer specifika verkningsmekanismer beskrivs även påverkan på sömn, vikt, psykiskt mående och kardiovaskulär funktion [23].

Rekommendationer och specifika råd

I den vetenskapliga litteraturen finns evidens för att aerob fysisk aktivitet kan

• minska migränanfall (låg tillförlitlighet, ++)
• minska migränens intensitet (låg tillförlitlighet, ++)
• minska anfallsduration (måttlig tillförlitlighet, +++) 
• förbättra livskvalitet (måttlig tillförlitlighet, +++). 

Fysisk aktivitet kan bedrivas som cykling, joggning, stavgång, »cross training« eller promenader, och den bör utformas individuellt beroende på patientens förutsättningar, preferenser och med hänsyn till om fysisk aktivitet är en migräntrigger. För att förebygga migrän rekommenderas fysisk aktivitet 3 gånger i veckan under minst 30 minuter/tillfälle, exklusive uppvärmning och nedvarvning på en måttlig till högintensiv nivå. I samband med fysisk aktivitet med hög intensitet rekommenderas uppvärmning under cirka 15 minuter. För att underlätta i kliniken kan måttlig intensitet förklaras med känslan av »något ansträngande« enligt Borgs RPE-skala. På ett mer vardagligt språk kan man använda begreppet »prattempo«, det vill säga en intensitet som inte är högre än att man kan föra en konversation samtidigt. Hög intensitet kan översättas till att känslan är »ansträngande« och då är högre än att man kan prata obehindrat (se Figur 1).

När fysisk aktivitet triggar migrän eller vid kronisk migrän bör träningen stegras långsamt tills den rekommenderade dosen uppnåtts (»start low, go slow«). Vidare bör ytterligare triggerfaktorer i samband med träningen, som hyperglykemi, hög stressnivå eller uttorkning, minimeras. Fysisk aktivitet rekommenderas ej under pågående migränanfall; i övrigt föreligger inga ökade risker med att träna för en person med migrän.