Egenreferat. 3 procent av fullgångna barn ligger i sätesändläge. Yttre vändning misslyckas för hälften av dem och i dessa fall är det fortfarande omtvistat vilket förlossningssätt som då ska planeras. Vår systematiska översikt och metaanalys [1] kartlade säkerheten för mor och barn då förlossning med planerat kejsarsnitt jämförs med planerad vaginal förlossning för enkelbörd från vecka 34 med foster i sätesändläge.
32 artiklar (totalt 530 604 kvinnor) inkluderades. Evidensstyrkan var generellt låg, då de flesta studier var retrospektiva kohortstudier. Fem artiklar bygger på den enda randomiserade kontrollerade studien i vårt material, the Term breech trial, som trots att den hade uppenbara brister i sitt studieupplägg gjorde planerat kejsarsnitt till det dominerande förlossningssättet i västvärlden för barn i sätesändläge. Resultaten från the Term breech trial visade minskad mortalitet vid planerat kejsarsnitt jämfört med planerad vaginal förlossning, men resultatet var inte signifikant efter att två dödfödda barn exkluderats (0,3 procent vs 1,1 procent; relativ risk [RR] 0,27; 95 procents konfidensintervall [95KI] 0,08–0,97; 2 078 kvinnor). En metaanalys av inkluderade kohortstudier gav dock samstämmiga resultat (0,05 procent vs 0,19 procent; RR 0,36, 95KI 0,25–0,51; 21 artiklar, 388 714 kvinnor), vilket alltså stödjer resultatet från Term breech trial. Vi fann även minskad risk för samtliga definierade utfall av perinatal morbiditet upp till 28 dagars ålder, men ingen skillnad i långtidsmorbiditet för barnen.
Maternell mortalitet är ett ovanligt utfall, och vi kan inte veta om det föreligger någon skillnad då evidensstyrkan var mycket låg. För maternell morbiditet under det första året var den enda signifikanta skillnaden ökad risk att ha upplevt urininkontinens tre månader efter en vaginal förlossning, vilket rapporterades i the Term breech trial (4,5 procent vs 7,3 procent; RR 0,62; 95KI 0,41–0,93; 1 940 kvinnor; låg evidensstyrka). Vi fann ingen skillnad i maternell morbiditet på lång sikt. Livshotande uterusruptur och placentakomplikationer är välkända komplikationer efter tidigare kejsarsnitt, men kunde inte påvisas i detta material specifikt för indikationen sätesändläge.
Konverteringsgraden från vaginal förlossning till akut kejsarsnitt var hög, i medeltal 38 procent (median 41,8 procent), vilket också måste beaktas vid beslut om förlossningssätt.
Några framtida randomiserade kontrollerade studier på området förväntas inte, varför välgjorda kohortstudier och stora systematiska översikter som denna är nödvändiga. Denna översikt stödjer slutsatsen i Term breech trial, vilket även överensstämmer med en nyligen publicerad svensk retrospektiv kohortstudie [2], som drar slutsatsen att planerat kejsarsnitt minskar risken för ovanliga men svåra komplikationer för barnet. Det bör också noteras att den perinatala mortaliteten i både Sverige, Holland, Danmark och Norge sjunker i samband med att planerade kejsarsnitt ökar för barn i sätesändläge i fullgången tid. De absoluta riskerna är dock låga för det enskilda barnet. I Göteborg har vi på basis av den systematiska översikten utvecklat en tydlig skriftlig information som alla kvinnor får i tillägg till muntlig information i samband med att de själva får välja planerat förlossningssätt om barnet ligger i sätesändläge. På Sahlgrenska universitetssjukhuset har vi årligen ca 60 vaginala sätesförlossningar, varav 30 enkelbörd, en siffra som legat stabilt sedan 2001.
Referenser
- Wängberg Nordborg J, et al. Acta Obstet Gynecol Scand. 2022;101(6):564-76.
- Fuxe V, et al. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2022;272:166-72.
Under 2014-2018 förlöste vi på SU 132 säten efter graviditetsvecka 37. 7,5 % hade
ett pH mellan 6,93–7,05 d.v.s. helt motsvarande nivån i Skövde. Det fanns ingen skillnad mellan förstföderskor och omföderskor avseende acidosgrad eller Apgar. Vi kunde även se att en ökad andel av barnen jämfört med huvudbjudning lades in på neo, men detta är ju med reservation för att det är ett väldigt litet material. Vi tänker att man får tänka som vid skulderdystoci, inget vi har mängdträning på heller, men som vi måste öva regelbundet på och veta hur vi skall göra ändå.
Med vänlig hälsning Ylva och Julia
2frågor
1/ var konverteringssiffran på 38% enbart på de som var planerade för vaginal sätesförlossning
2/ vilka var indikationerna för snitten?
Med vänlig hälsning,
Anders
Precis, konverteringsgraden gäller för de kvinnor som var planerade för vaginal sätesförlossning men där man under förlossningen konverterade till akut kejsarsnitt.
Av de inkluderade artiklarna i vår systematiska översikt rapporterades detta utfall i 1 RCT (2 088 kvinnor) på 43,4%, samt i 9 kohortstudier (48 675 kvinnor) på 38% i medeltal, med median 41,8%. Vi såg stor spridning från 16% i studien med lägst konverteringsgrad till 51% i studien med högst konverteringsgrad. Det är viktigt att notera den höga konverteringsgraden då komplikationsriskerna för kvinnan är högre vid ett akut kejsarsnitt jämfört med ett planerat kejsarsnitt.
Det är ej angivet i studierna varför man konverterade till kejsarsnitt under pågående förlossning. Möjliga orsaker är tex tecken till hotande fosterasfyxi eller dålig progress i förlossningsförloppet.
Mvh Ylva och Julia
jag undrar om ni har tittat på konverteringsgraden från planerade snitt till akuta. Hittar inte detta i ert artikel, fast om som ni själva skriver "komplikationsriskerna för kvinnan är högre vid ett akut kejsarsnitt jämfört med ett planerat kejsarsnitt", borde det kanske vara relevant? Om man planerar kejsarsnitt i v.39+ kommer ju en ganska stor andel kvinnor igång innan?
I övrigt är det lite spännande att notera olika slutsatser som man kan dra från samma material. En månad efter er översikt har en annan översikt mes liknande frågeställning blivit publicerat, Fernández-Carrasco FJ et al, "Maternal and fetal risks of planned vaginal breech delivery vs planned caesarean section for term breech birth: A systematic review and meta-analysis". Deras bedömning blev att "Maternal morbidity showed a relative risk 0.30 (95% CI = 0.13-0.67) times higher in the planned caesarean group". Vad tror ni det beror på?
Med vänlig hälsning Julia Savchenko
Tack för din input. Avseende konvertering vid planerat snitt oavsett orsak så existerar den ju absolut, men är betydligt lägre än de beskrivna median 41,8% vid planerad vaginal sätesförlossning (A systematic review and time-response meta-analysis of the optimal timing of elective caesarean sections for best maternal and neonatal health outcomes. Barbara Prediger, Tim Mathes et. Al. BMC Pregnancy and Childbirth volume 20, Article number: 395 (2020).
Tack för att du uppmärksammar ytterligare en systematisk översikt. I artikeln Abdessalami et al som ingår i denna nämns att 99,5% av de planerade kejsarsnitten verkligen opererades som planerat.
Den systematiska översikten innehåller enbart kohortstudier och har inkluderat även små studier vilket kan påverka dess kvalité. Vår översikt innehöll också främst kohortstudier, men bara sådana med fler än 500 patienter i varje grupp, mindre exkluderades.
I meta-analysen för maternell morbiditet i den nämnda systematiska översikten ingår endast fyra artiklar och totalt antal patienter är 4007, således ett litet material. Vi noterar att definitionen för maternell morbiditet varierar dem emellan, exempelvis använder Toivonen samma definitioner som man gjorde i the Term Breech Trial, vilket innebär allt från död till lindriga postoperativa komplikationer. Fonesca rapporterar bara blödningsrelaterade utfall såsom stor blödning och anemi och jämförde 65 säten med 1262 kejsarsnitt. I Vinkenvleugel bör noteras att de har rapporterat 29 fall av placentarester som komplikation till de 1290 kejsarsnitten. I Sverige är åtminstone vår uppfattning att placentarester efter kejsarsnitt är väldigt ovanligt och inte motsvarar som här rapporterat 2% av alla kejsarsnitt. I Abdessalami står det i artikeln att ingen signifikant skillnad mellan grupperna avseende maternell mortalitet kan ses då grupperna är väldigt små och sifforna som anges i deras tabell 3 ter sig inte stämma överens med vad som anges i den systematiska översiktens figur 6. Sammanfattningsvis bör vi ta till oss resultatet avseende maternell morbiditet i Fernández-Carrascos översikt med stor försiktighet.
Med vänlig hälsning Ylva och Julia
