Låt Sil bli kärnan i framtidens kunskaps- och beslutsstöd

I dag använder 4,6 miljarder människor oavsett ålder, plats och tid sociala medier och sökmotorer, i genomsnitt mer än två timmar per dag [1, 2]. Facebook, Youtube och Whatsapp har vardera 2–3 miljarder månatliga besökare [3]. Det påverkar både attityder och kunskaper, eftersom osakligheter om hälsa och medicin är vanliga på internet och sprids snabbare och till fler än saklig information [4-10]. Redan år 1710 skrev Jonathan Swift att »Falsehood flies, and truth comes limping after it« [11]. Majoriteten av Youtubefilmer om antidepressiv behandling under graviditet överdriver riskerna för moder och barn [12], och interaktionskällor för mobiltelefoner för allmänheten brister i kvalitet [13].

Internets kraft gör att patienter och vårdpersonal före, under och efter en vårdkontakt behöver nå koncis och situationsanpassad evidens via informations- och kommunikationsteknik (IKT) och intuitiva gränssnitt [14-18]. IKT kan blixtsnabbt söka, visualisera, beräkna, lagra och dela information [18, 19]. Då krävs kortfattad, strukturerad och obunden medi­cinsk information i form av kunskaps- eller beslutsstöd [15, 20]. »Kunskapsstöd« definieras som en medicinsk datorbaserad kunskapskälla utan specifik patientinformation utgiven av en ansvarig medicinsk redaktion [18]. »Kliniskt beslutsstöd« avser ett datorstöd som aktivt ger patientspecifika råd genom att information om patienten i journalen kopplas till relevant evidens i kunskapsstöden [18].

Under 1960-talet introducerade pionjärer digitala farmakologiska kunskapsstöd inom svensk sjukvård [21-27]. Tidig tillgång till farmakologiska kunskapsstöd [19, 27] stimulerades av att myndigheter, läkemedelsindustrin, WHO och forskare publicerade regler för hur fakta om läkemedel bör struktureras i en digital värld.

Vårdens behov 

Hälso- och sjukvården har ändliga resurser och utmanas av diagnostiska och terapeutiska genombrott till höga kostnader. Antalet äldre med behov av god vård ökar parallellt med en explosion av hälsoappar och digital vård för självläkande tillstånd finansierade med allmänna medel [28]. Det kräver prioriteringar. Läkare och sjuksköterskor behöver i varje vårdsituation sömlös tillgång till evidens för individualiserad och kostnadseffektiv behandling och rådgivning [15-17]. För att situationsspecifik information smidigt ska nås i kunskapsstöd eller aktivt presenteras i beslutsstöd krävs strukturerade data om patienter och vård­episoder och enhetlig terminologi i journalerna.

Ett dussintal producent­obundna farmakologiska kunskapsstöd är i dag direkt digitalt tillgängliga eller integrerade i beslutsstöd inom svensk hälso- och sjukvård [29]. Svenska informationstjänster för läkemedel (Sil) etablerades på tidigt 00-tal av regionerna på läkemedelskommittéernas initiativ [30]. Sils vision är att patienter, oavsett var de vårdas, ska möta vårdpersonal med samma grundläggande och kvalitetsgranskade information om läkemedel distribuerad via en digital kanal. Sil erbjuder i dag ett rikt utbud av källor för vårdpersonal, men få för patienter [29]. 

Sverige saknar en nationell standard för vilken farmakologisk information som ska implementeras via ett enhetligt gränssnitt i journalerna. Varje region eller privat vårdgivare beslutar därför vilken information från Sil som ska integreras i journalsystemen och hur den ska visas. Därmed saknar vi samlad kunskap om hur olika kunskapsstöd används [ 31].

Information från Sil används såväl vid förskrivning vid mottagningar och vårdcentraler som vid ordinationer och dosändringar av läkemedel på vårdavdelningar och särskilda boenden. Journalen bidrar med patientinformation om till exempel aktuell läkemedelslista, diagnoser, njurfunktion och överkänslighet [16].

När receptläkemedel expedieras på apotek kan en farmaceutisk kontroll göras med hjälp av elektroniskt expertstöd (EES) [32]. EES är både ett kunskapsstöd och ett sätt att liksom Sil distribuera kunskapskällor via E-Hälsomyndigheten till apotek. EES är ingen lösning för vården då det inte är avsett att kopplas till information om patientens hälsotillstånd och laboratorieprov eller specifikt stödja ordination och administration av läkemedel vid avdelningar och mottagningar. EES har inkluderat några kunskapskällor utvecklade av vården [29].

Dagens farmakologiska kunskapsstöd

»Janusmed fosterpåverkan« [29, 33-36] bygger på svensk reproduktionsepidemiologisk forskning initierad av professor Bengt Källén [37]. Källan lanserades 2001 och har över 240 000 årliga besök enbart via Janus webbtjänster, jämfört med 115 000 årligen födda barn [Nörby U, Dreher Sköld P, Hälso- och sjukvårdsförvaltningen, Region Stockholm, pers medd, 29 apr 2022]. Råd och bedömningar bygger på utvärdering av vetenskaplig litteratur och registerdata om neonatal fosterpåverkan och missbildningar. Data från Medicinska födelseregistret har kopplats till gravidas uppgifter om aktuell läkemedelsterapi vid inskrivning på barnmorskemottagningar [33].

En allsidig redaktion stödd av en nationell multidisciplinär referensgrupp har dokumenterat acceptans och användning av kunskapsstödet [34-36]. Totalt 72 procent av läkarna och 56 procent av barnmorskorna uppgav att innehållet ofta påverkar handläggningen [35, 36]. Källan är i dag det etablerade alternativet för läkare och barnmorskor vid kontakter med oroliga gravida kvinnor, som ofta överskattar risken med läkemedelsbehandling [38]. En stor del av sökningarna sker med mobiltelefon, vilket tolkas som att allmänheten i hög grad anropar källan [Nörby U, Dreher Sköld P, Hälso- och sjukvårdsförvaltningen, Region Stockholm, pers medd, 29 apr 2022]. Redaktionens arbetssätt med bedömningar, förankring och forskning är föredömligt.

De pediatriska E-ped-tjänsterna samt »Janusmed interaktioner« är andra uppskattade kunskapsstöd använda i vården [20, 29, 39-43]. E-ped har instruktioner för spädning/administration och rimlighetskontroll av dosering av läkemedel till barn liksom riskbedömningar för läkemedel för öppen och sluten vård [39, 40]. E-peds regio­nala redaktioner borgar för förankring i barnsjukvården. »Janusmed interaktioner« skattar klinisk betydelse med en fyrgradig skala [41] och har högt förtroende med 43 000 månatliga besök enbart via Janus webbtjänster. Källan är integrerad i beslutsstöd i de flesta av dagens journalsystem [29] och banade väg för andra kunskaps- och beslutsstöd [43]. 

Flera andra farmakologiska kunskapsstöd underlättar individualiserad behandling och är sökbara via Janus webbtjänster eller ibland integrerade i beslutsstöd i journaler, till exempel »Janusmed njurfunktion« och biverkningskällan »BIKT«, som anger typ och frekvens av biverkningar [29, 44-48].

Framtida behov

Sil är en unik tjänst, som bör utvecklas och kopplas till en självständig nationell medi­cinsk funktion med ansvar för vilka kunskapsstöd som jämlikt ska integreras i digitala stöd och journalsystem [31]. Det är anmärkningsvärt att E-hälsomyndighetens nationellt framtagna och finansierade kunskapskällor, till exempel maxdos för äldre och barn, inte utvecklas tillsammans med Läkemedelsverket för att kunna inkluderas i Sil. En ny kunskapskälla om läkemedel som bör ges eller doseras efter patientens genetiska profil borde också finnas i Sil. Den nya digitala Läkemedelsboken distribueras lämpligen till hälso- och sjukvården via Sil. 

Framtidens kunskaps- och beslutsstöd ska visa den information som är mest relevant i en given situation [16, 18]. Kunskapsstöd ska göra detta på begäran, och beslutsstöd ska aktivt presentera väsentlig information när den behövs. Det kräver att kunskaps- och beslutsstöd i vården på sikt ska kunna räkna med att information i journalen är strukturerad, något som sällan är fallet i dag. Till exempel bör information om möjliga interaktioner, biverkningar och doseringsförslag vid nedsatt njurfunktion visas i lättolkade gränssnitt utifrån den enskilda patientens aktuella läkemedelslista, njurfunktion, sjukdomsbild och eventuella överkänslighet [18, 49]. 

Socialstyrelsen bör få i uppdrag att föreslå en modell som garanterar jämlik tillgång till farmakologiska kunskaps- och beslutsstöd inom sjukvården [50] och överväga:

• Statlig finansiering av utveckling, förvaltning, nationell implementering och utvärdering av prioriterade producent­obundna farmakologiska kunskapsstöd för allmänhet, hälso- och sjukvård och högskolor/universitet, på samma sätt som kunskapsstöd för apotekens behov finansieras statligt sedan länge. Sil kan utvecklas till en »nationell framtida infrastruktur för tillgång till medicinska kunskapsstöd« [51].
• Självständiga och transparenta medicinska redaktioner som arbetar efter vetenskapliga principer, med strikt jävshantering och stöd från referensgrupper. Redaktionerna bör initiera forskning och utvärdering av acceptans, användning och upplevd nytta av kunskapsstöden i samarbete med universitet, myndigheter och medicinska professioner.
• Vetenskaplig och medicinsk ledning genom Svenska läkaresällskapet och Apotekarsocieteten.
• Öppen källkod (»open source«-teknik) för utveckling, förvaltning och digital tillgång till ett vidareutvecklat Sil.
• Öppet tillgängliga kunskapsstöd (till exempel enligt Creative Commons licensvillkor, https://creativecommons.org), som främjar användning och internationell spridning. Sverige kan då också dra nytta av utländska motsvarigheter.