Kritiken från Inspektionen för vård och omsorg, Ivo, kommer efter en anmälan från den födande kvinnan. Patienten beskriver att hon glömts bort och att CTG-registreringen missbedömts. I stället ska förlossningen ha fortgått »som vanligt« i 25 minuter, trots att fosterljuden försvann.

Ett CTG kopplades in direkt när patienten kom till förlossningen. Efter ett par timmar flyttades patienten till ett förlossningsrum. Men i samband med flytten försvann den CTG-kurva som registrerats från ankomsten, ur systemet. Ett analysteam på sjukhuset fann brister i personalens kunskaper om hur uppkoppling av CTG hänger samman med patientens placering på beläggningslistan. Genom detta konstaterar Ivo att sjukhuset inte hade säkerställt att personalen hade tillräckliga kunskaper för »CTG-registrering på övervakningsskärmar och journal vid rumsbyte«.

Två barnmorskor kritiseras också för sin handläggning av patientens fall. Den ena får kritik för att inte ha gjort en riskbedömning av patienten vid inskrivningen och för att inte ha informerat läkare redan vid den första episoden av långsam puls och fosterhjärtljudsnedgångar en knapp timme efter ankomst. Det var först vid nästa episod med långsam puls en knapp timme senare, som läkare informerades och patienten omgående flyttades till förlossningsrum.

Den andra barnmorskan, som övertog ansvaret för patienten i samband med överflyttningen till förlossningsrummet, var för passiv enligt Ivo. Denna larmade läkare först i slutskedet av förlossningen, trots att det tidigare fanns anledning i samband med patientens vattenavgång.

Barnmorskan kunde inte se det patologiska mönstret i CTG-kurvan, eftersom den inte hängt med när patienten flyttades. Men det hade gjorts en anteckning i journalen.

Därtill kritiserar Ivo den läkare som övertagit ansvaret för patienten i samband med flytten till förlossningsrummet. Enligt myndigheten var läkaren »inte var tillräckligt aktiv för att säkerställa fostrets syresättning och förlossningens progress«.

Trots att CTG vid ronden visade på potentiella problem, bedömdes den som normal. Ivo tycker att det hade varit rimligt att läkaren gått in på förlossningsrummet och fått en direkt rapport. Då hade också ett laktatprov för att se syresättningen kunnat ge värdefull information.