Andfåddhet potentiellt allvarligt – kräver strukturerad utredning

Andfåddhet eller dyspné är ett ospecifikt och vanligt men potentiellt allvarligt symtom, förknippat med ökat antal sjukhusinläggningar samt sämre funktionsnivå, livskvalitet och överlevnad [1, 2]. Åtminstone 20 procent av patienterna har flera bidragande orsaker till andfåddheten, vilket kan medföra dia­gnostiska utmaningar [3, 4]. Denna översikt ger insikt i patofysiologin bakom dyspné samt förslag till hur en utredning (Figur 1) kan genomföras och när specialistcentrum bör konsulteras, med fokus på PAH (pulmonell arteriell hypertension) och CTEPH (kronisk tromboembolisk pulmonell hypertension). Av största vikt är att begränsa vårdens och patientens fördröjning till diagnos. 

Definition

Andfåddhet eller dyspné definieras som en subjektiv upplevelse av obehag vid andning eller medvetenhet om ökat andningsarbete vid ansträngning [5]. Denna upplevelse karakteriseras av ett samspel mellan fysiologiska, psykologiska, sociala samt miljöfaktorer, kan variera i intensitet och vara av distinkt olika kvaliteter. I syfte att reducera andfåddhetskänslan följer ofta en medveten begränsning av fysisk aktivitet, medförande en mer stillasittande livsstil och försämrad kondition [2, 3].

Mått på andfåddhet

Kvantifiering av dyspné är utmanande då upplevelsen kan skilja sig mellan patienter med samma sjukdom och liknande funktionsgrad och lungkapacitet [3]. I syfte att standardisera rapportering av dyspné – för att underlätta uppföljning, bedömning av behandlingsrespons, kommunikation mellan vårdpersonal samt forskning – har såväl enkla som mer komplexa modeller utarbetats och validerats (Fakta 1) [6-8]. Vid kliniska situationer som medför svårigheter att uppskatta graden av andfåddhet kan den åtta-parametriska Respiratory distress observation scale användas (Fakta 1) [9].

Patofysiologi

Patofysiologin vid andfåddhet är multifaktoriell, och det finns inga specifika dyspnéreceptorer eller anatomiska lokalisationer i hjärnan, vilkas stimulering eller förlust medför andningsobehag (Fakta 2) [10]. Den neuropsykiatriska teorin utgår från att dys­pné uppstår vid dissociation mellan andningsbehovet och uppnådd ventilation. Uppnådd ventilation fastställs genom afferent sensorisk information från exempelvis kemoreceptorer på karotiderna (stimuleras av hög koldioxid- och låg syrenivå i arteriellt blod) och i hjärnstammen (reagerar på förändringar i pH och koldioxidnivå), mekanoreceptorer i lungparenkym, bronker och muskulatur samt interaktioner mellan psykologiska stimuli från limbiska systemet [2, 5, 11]. Indirekt evidens finns dock för ökad aktivitet i den främre insulära barken samt andra regioner kopplade till hunger, törst och smärta [2].

Differentialdiagnostik

Dyspné uppskattas föreligga hos 9–13 procent av den vuxna befolkningen, 25 procent av patienterna i öppenvården och upp till 37 procent av personer > 70 år [2]. Den inträffar oftast till följd av hjärt- och lungsjukdomar, men kan även uppträda vid neuromuskulära, endokrina, psykiska och fysiologiska tillstånd liksom intoxikationer (Figur 1, Fakta 2) [2, 12].

Hjärt- och lungsjukdomar. Hjärt- och lungsjukdomar utgör de i särklass vanligaste orsakerna till andfåddhet [13]. Hjärtsvikt uppstår när kroppens metabola behov inte kan tillfredsställas på grund av nedsatt pumpförmåga eller förhöjda fyllnadstryck [14]. Hjärtsvikt, i synnerhet med bevarad ejektionsfraktion (HFpEF), är en heterogen, oftast negligerad grupp med kvinnlig överrepresentation, där det uppskattas föreligga en underdiagnostik hos var femte patient i primärvården och en 5-årsmortalitet på 53 procent (Fakta 2) [15-17]. Ischemisk hjärtsjukdom kan uppträda med dys­pné som det dominerande symtomet vid icke-ST-höjningsinfarkter hos äldre och utgör tillsammans med diabetes riskfaktorer för hjärtsvikt [18, 19]. Astma och kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL) är vanliga orsaker till dyspné och utmärks av luftvägsobstruktion, kronisk inflammation och nedsatt ventilationsmekanik [2, 5]. Vid restriktiva lungparenkymatösa sjukdo­mar tros dyspné uppkomma till följd av ökad styvhet i lungparenkymet (sänkt compliance och ökat elastiskt återfjädringstryck), hypoxemi och försämrat gasutbyte (sänk­ning av diffusionskapaciteten och ökad »dead space«-ventilation) [2, 5, 56].

Vid pneumonier utgör andfåddhet det vanligaste symtomet (> 80 procent) hos äldre och uppstår, liksom vid lungembolism, till följd av försämrat gasutbyte mellan alveolarluften och lungkapillarblodet. Den övergripande mortaliteten vid pneumonier och lungembolism ligger på 10 respektive 4 procent [2, 4, 20, 21].

Biokemiska rubbningar och anemi. Salicylintoxikation, diabetesketoacidos och njursvikt medför förändringar i vätejonkoncentrationen och kan förklara andfåddheten hos dessa patienter (Fakta 2) [5]. Vid kronisk hyperkapni inträder metabol kompensation, vilket minskar förändringar i vätejonkoncentrationen och ventilationsresponsen samt känslan av dyspné [2, 5]. Nedsatt frisättning av syre till vävnaderna kan orsaka dyspné, såsom vid hemoglobinopatier och kolmonoxid­förgiftning [2].

Sköldkörtelsjukdomar. Struma kan leda till direkt mekanisk obstruktion av de övre luftvägarna och orsaka lägesberoende dyspné [22]. Både hyper- och hypo­tyreoidism kan leda till svaghet i respiratorisk muskulatur (myopati) och dyspné (Fakta 2) [23, 24].

Neuromuskulära sjukdomar. I takt med sjukdomsprogress vid exempelvis myasthenia gravis, muskeldystrofi och amyotrofisk lateralskleros uppträder trötthet, ortopné och hypersomnolens, liksom andra neurologiska manifestationer [4, 25]. Dyspné är oftast inte den primära sökorsaken och uppträder vanligtvis sent i förloppet (Fakta 2) [26, 27].

Fysiologiska tillstånd

Under graviditeten upplever mer än hälften av alla friska kvinnor andfåddhet, som tros bero primärt på hormonella förändringar, medan de mekaniska förändringar som följer av den växande livmodern sannolikt är av mindre betydelse eftersom andfåddheten upplevs redan under första trimestern [2, 12, 28, 29]. Hos friska gravida kvinnor är andfåddheten sällan allvarlig och påverkar oftast inte dagliga aktiviteter eller den maximala aeroba arbetskapaciteten [12]. Dyspné förekommer även vid fetma och åldrande [2, 12]. Svåra bröstkorgsdeformationer såsom kyfoskolios kan också orsaka dyspné till följd av restriktiv lungvolymsfysiologi (Fakta 2) [2, 30].

Psykogena tillstånd. En överrepresentation av psykisk komorbiditet förekommer vid respiratoriska sjukdomar [31-33]. Psykiskt status, liksom förbättring av andfåddheten vid distraktion eller fysisk aktivitet, kan stärka misstanken om psykogen dyspné [4]. Psykiska sjukdomar ska betraktas som uteslutningsdiagnoser och bör sättas först efter en adekvat utförd somatisk utredning [4]. Dyspné kan orsakas och förvärras av psykogena sjukdomar (Fakta 2) [3].

Pulmonell hypertension. Pulmonell hypertension utgör ett allvarligt hälsotillstånd, som drabbar ungefär 1 procent av befolkningen globalt samt 10 procent av individer > 65 år, med påverkan på såväl sjuklighet som dödlighet [34, 35]. Pulmonell hyperten­sion definieras enligt rådande europeiska riktlinjer som förhöjt tryck i lungkretsloppet (invasivt mätt medelpulmonalis­artärtryck > 20 mm Hg i vila) och indelas i fem grupper beroende på genes och lokalisation av förändringarna i lungkärlen. Väns­tersidig hjärtsjukdom utgör den vanligaste orsaken till pulmonell hypertension (grupp 2) och beror på en bakåt­transmission av förhöjda vänstersidiga fyllnadstryck i hjärtat, vilket ytterligare kan kompliceras av en pulmonell vasokonstriktion samt lungkärlsremodelle­ring [35, 48]. Pulmonell hypertension på basen av lungsjukdom och/eller hypoxemi (grupp 3) är den näst vanligaste orsaken. Behandlingen vid pulmonell hypertension i grupp 2 och 3 ska inriktas mot bakomliggande orsak, i avsaknad av direkt behandling mot komponenten för pulmonell hypertension vid dessa tillstånd. Pulmonell hypertension av oklara/multifaktoriella orsaker (grupp 5) är en ovanlig och heterogen grupp, där behandling inriktas mot bakomliggande orsak [34, 48].

Pulmonell arteriell hypertension (PAH; grupp 1) samt kronisk tromboembolisk pulmonell hyperten­sion (CTEPH; grupp 4) är två sällsynta tillstånd, med en incidens i Sverige på ca 8 respektive 2 per miljon invånare och år samt en prevalens på ca 49 respektive 19 per miljon invånare [36]. I dag lever i Sverige drygt 800 personer med PAH eller CTEPH [36]. Dessa tillstånd, som är präglade av andfåddhet, har via moderna behandlingsstrategier i princip omvandlats från akut livshotande till mer kroniska, där tidig diagnos via strukturerad utredning möjliggör förbättrad behandling och prognos (Figur 1) [34, 37].

PAH kännetecknas av vasokonstriktion samt progressiv formförändring av lungarteriolerna (Figur 2). Utmärkande för CTEPH, som en konsekvens av oupplösta tromboembolier, är bindvävsbildningar i lungartärerna med fibrotisering och efterföljande distal remodellering av lungarteriolerna, delvis liknande den vid PAH. Både PAH och CTEPH leder till förhöjda lungkärlstryck och -motstånd, vilket orsakar högersidig hjärtsvikt och tidig död [34, 38]. 

Vid PAH tillskrivs en del av patofysiologin en dysreglering av endotelin-, prostacyklin- och kväve­oxidsystemet, resulterande i en kärlsammandragning. Dessa system utnyttjas vid behandling med PAH-läkemedel, som syftar till att vidga lungkärlen och avlasta högersidan av hjärtat (Figur 2) [39]. Vid CTEPH utgör pulmonell trombendartärektomi (TEA) en potentiellt kurativ behandlingsmetod, där tillägg av PAH-läkemedel samt ballongvidgning av lungartärer (BPA) i en serie seanser kan utgöra alternativ [38, 39]. Symtom och kliniska fynd för PAH och CTEPH beskrivs i Fakta 3.

Fördröjning till diagnos 

Fördröjningar till diagnos har associerats med sämre mående och prognos, i synnerhet vid allvarliga tillstånd såsom PAH och CTEPH [40, 41]. Både nationella och internationella studier visar på en mediantid från symtomdebut till diagnos på ca 1,2 år hos patienter med PAH och motsvarande för CTEPH [41-45]. En undersökning av patientföreningen PAH Sverige 2020 visade att 40 procent av PAH-patienterna väntade över ett år innan de sökte vård och att 25 procent av patienterna uppskattade att de gjorde fler än 10 vårdbesök innan de remitterades till specialistmottagning [42].

Strukturerad utredning av dyspné

Initial handläggning. Anamnes och karakterisering av andfåddheten är, liksom kliniskt status, avgörande för handläggning [2, 4]. Minnesregeln OPQRST+, som används för smärtanamnes, kan tillämpas för en snabb karakterisering av andfåddheten (Fakta 1). Eftersom andfåddhet kan saknas trots hög andningsfrekvens, eller föreligga vid normal andningsfrekvens, bör den inte förväxlas med kliniska iakttagelser [2, 5, 11]. Således är det av vikt att fråga patienten om dennes symtombild (Fakta 1). Vid akut dyspné är utredningsmålen att utesluta allvarliga orsaker samt fastställa dia­gnos. Vid kronisk dyspné är det viktigt att klargöra om andfåddheten beror på försämring av underliggande sjukdom eller ett nytt pålagrat tillstånd. Omvärdering av tidigare diagnos kan bli aktuell [2].

Initialt bör bedömning av hjärt- och andningsfre­kvens, blodtryck, syremättnad, medvetandegrad och temperatur göras. Förändringar i dessa vitalpara­metrar har visats vara av prognostisk betydelse, där patologiska värden associerats med ökad sjukhusmortalitet [46].

Steg 1. Anamnes och kliniskt status utgör grunden för diagnostisk vägledning och kan vid kronisk dys­pné klargöra rätt diagnos i ca 2/3 av fallen, men behöver kompletteras för att utröna slutgiltig genes bakom andfåddheten [2, 47]. Efter bedömning av patientens vitalparametrar anpassas den första basala utredningen (Figur 1, steg 1) utifrån aktuell vårdinstans samt resurstillgänglighet och bör initieras oberoende av var patienten befinner sig i vårdkedjan. Utredningen bör initialt vara inriktad på att utesluta vanliga orsaker såsom anemi/järnbrist, KOL eller hjärtsvikt, men även tyreoideasjukdom, och kan påbörjas med analys av biokemiska markörer innefattande Hb, TSH, fT4, NT-proBNP och kreatinin [4]. 

Vidare är ett 12-avlednings-EKG i vila av värde för att påvisa rytmrubbningar och retledningshinder (förmaksflimmer och skänkelblock), förekomst av belastning eller ischemi (P-mitrale, P-pulmonale, hypertrofi respektive övergående höjningar eller sänkningar i ST-sträckan) samt tecken på gamla infarkter (patologiska Q-vågor). Hjärt-/lungröntgen kan förstärka den kliniska misstanken och påvisa lunginfiltrat som vid pneumonier men även pneumotorax eller inkompensation. En enkel spirometri med reversibilitetstest kan avslöja obstruktiv eller restriktiv lungfunktionsnedsättning och föranleda vidare utredning/behandling [15, 48].

Steg 2. I steg 2 görs riktade undersökningar utifrån den övergripande frågeställningen relaterad till fynden i steg 1 (Figur 1). Utökad provtagning, inklusive troponin, D-dimer vid låg klinisk misstanke om lungemboli, arteriell blodgas samt autoimmunscreening, kan bli aktuell. För uteslutande av lungsjukdom ska komplettering med spirometri med diffusionskapacitet och reversibilitetstest samt vid behov metakolintest utföras. Vid kardiopulmonell sjukdom kan ergospirometri ge information om den dominerande genesen bakom andfåddheten och begränsningen i arbetsförmågan. Vidare bör DT av torax med högupplösningsteknik utnyttjas för klargörande av förekomst av parenkymförändringar i lungorna, inklusive lungfibros och emfysem. Lungskintigrafi vid akut och/eller kronisk lungembolism är nödvändig för att klargöra ventilations-/perfusionsdefekter som kan föreligga även vid KOL, fetma, hjärtsvikt, höger–väns­tershunt i hjärtat samt vid tumörer. DT-angiografi vid lungembolimisstanke kan övervägas i akut skede eller för senare karakterisering [49].

Vid misstanke om hjärtsjukdom ska ultraljud utföras för att fastställa systolisk/diastolisk dysfunktion, ejektionsfraktion, förekomst av hypertrofi, högerkammarbelastning, perikardvätska, klaffsjukdom samt tecken på pulmonell hypertension. Vid klar misstanke om ischemisk hjärtsjukdom bör man vara mer restriktiv med arbets-EKG, då det har sämre dia­gnostisk säkerhet jämfört med avbildningstekniker [50]. Vid misstanke om kranskärlssjukdom bör man bedöma »pre-test-probability« samt göra en klinisk sannolikhetsbedömning (clinical likelihood), som ger vägledning om fortsatt utredning [50]. Vid stark klinisk misstanke, icke-känd kranskärlssjukdom och goda förutsättningar för hög bildkvalitet rekommenderas koronar DT-angiografi. Vid låg klinisk sannolikhet rekommenderas i första hand icke-invasiva funktionella avbildningsundersökningar såsom stressekokardiografi, myokardskintigrafi eller MR hjärta [50].

Remittering till specialistvård. Om diagnos inte kan fastställas efter adekvat utredning enligt steg 1 och 2 (Figur 1) ska tidig kontakt tas med specialistenhet. Vid misstanke om PAH eller CTEPH (pulmonell hypertension grupp 1 och 4) ska kontakt tas specifikt med universitetssjukhusens  centrum för pulmonell hypertension, för vägledning samt ställningstagande till remittering. Vad remissen bör innehålla presenteras i (Fakta 4).

Steg 3. Inför detta steg (Figur 1, steg 3) remitteras patienten till ett centrum för pulmonell hypertension, där högersidig hjärtkateterisering utgör hörnstenen i differentiering mellan pre- och postkapillär pulmonell hypertension (Fakta 4). Därutöver utförs ett nytt riktat ultraljud av hjärtat samt vid behov MR hjärta för precisering av hjärtshuntar och kärlanomalier samt för prognostisering. Vid misstanke om CTEPH vid lungskintigrafi kompletteras det med pulmonalis­angiografi samt eventuellt DT-angiografi för karakterisering samt klargörande av huruvida tillståndet är operabelt med trombendartärektomi eller ballongdilatation (Figur 2) [38, 48].

Vid PAH vägleds sedan behandlingsstrategi och uppföljning via prognostisk riskstratifiering enligt ESC/ERS-riktlinjerna [48]. Utifrån kliniska paramet­rar, inklusive 6 minuters gångsträcka, funktionsklass enligt WHO, NT-proBNP, ultraljud av hjärta samt hjärtkateterisering, bedöms om patienterna har en låg, intermediär eller hög risk för klinisk försämring och död, motsvarande en ettårsmortalitet på < 5, 5–20 respektive > 20 procent[37, 48]. Behandlingen vid PAH syftar sedermera till att åstadkomma och/eller upprätthålla en lågrisknivå, avseende de kliniska paramet­rarna, via strukturerade uppföljningar på mottagningar för pulmonell hypertension vid specia­listcentrum. Dessa utgår från ett holistiskt samarbete inom multidisciplinära team för att säkerställa ett brett förhållningssätt och upprätthålla hög kvalitet [42]. Vid CTEPH kan liknande riskstratifiering som vid PAH övervägas [48].

Ökad medvetenhet om PAH och CTEPH. Det tar tyvärr ofta lång tid från första symtom till diagnos, då patienter söker sent i förloppet och utredningen även försenas hos vårdgivare i tron att symtomen beror på vanliga, mindre allvarliga tillstånd. Arbetet vid landets specia­listcentrum ska, i samråd med Svensk förening för pulmonell hypertension och patientföreningen PAH Sverige, fortsatt verka för att skapa en bredare kännedom om sjukdomarna PAH och CTEPH samt behovet av en tidig och strukturerad utredning tills diagnosen är klar [45].

Konklusion

Andfåddhet är ett vanligt och potentiellt allvarligt symtom som tidigt bör utredas strukturerat med fokus på att utesluta allvarliga differentialdiagnoser. PAH och CTEPH är sällsynta sjukdomar, där tidig dia­gnos och behandling möjliggör förbättrad prognos. En avvägning bör kontinuerligt göras avseende omvärdering av tidigare diagnos samt när kontakt med specialistcentrum är nödvändig. Det är viktigt att minska både vård- och patientrelaterad fördröjning till diagnos. Att identifiera PAH och CTEPH vid oklar dyspné är som att leta efter en nål i en höstack, där man till en början inte vet att det är nålen man letar efter. Detta kan dock underlättas med stöd av dyspnéutredningsschemat (Figur 1).