En kvinna sökte vård på vårdcentralen för magsmärta. Hon hade sedan tidigare ett litet magsår, men denna smärta var annorlunda. Läkaren på vårdcentralen remitterade henne till gastroskopi där man fann ett mellangärdesbråck som lett till en lindrig inflammation i matstrupen. Den magsårsmedicinering patienten fått fördubblades. Inget återbesök planerades.

Patienten återkom till vårdcentralen tre månader senare på grund av kvarstående besvär och även viktminskning. Läkaren beslutade om fortsatt utredning med koloskopi.

Vid en telefonkontakt sex veckor senare tyckte patienten att hon mådde bättre. Två veckor senare kontaktade hon dock åter läkaren då hon fortfarande hade ont i buken, kände sig svullen och hade gått ned ytterligare i vikt. Koloskopiundersökningen hade inte visat något och patienten remitterades till skiktröntgen av buken, dock inte med förtur.

Ytterligare två veckor senare kontaktade patienten än en gång läkaren, då hon inte kunde sova på grund av magsmärtan. Någon kallelse till skiktröntgen hade inte kommit. Patienten ordinerades smärtstillande medel och sömntabletter och uppmanades att återkomma vid förvärrade besvär eller när skiktröntgen hade gjorts.

Ett par veckor senare uppsökte patienten akutmottagningen, då en tumör 17x7x14 cm upptäcktes.

Enligt patienten hade hon själv känt tumören och påtalat det för läkaren, vilket läkaren förnekar. Läkaren menar att viktnedgång inte är oförenlig med IBS, som hade föreslagits av den läkare som gjorde koloskopiundersökningen. Vidare kände sig läkaren trygg med att andra specialister, gynekolog och gastroenterolog, hade undersökt patienten och hade ingen misstanke om livshotande sjukdom när hon skickade remissen för skiktröntgen.

Det faktum att viss förbättring skedde i takt med magsårsmedicneringen styrkte enligt IVO sambandet mellan patientens besvär och fynden vid gastroskopin. Samtidigt konstaterar IVO att viktnedgång inte är ett vanligt symtom vid detta tillstånd eller vid IBS. När patientens tillstånd förvärrades med nattliga smärtor borde läkaren, med tanke på att det hade gått två månader sedan den senaste bukundersökningen, ha utfört en förnyad undersökning och påskyndat skiktröntgenundersöknigen för att utesluta allvarlig sjukdom. Att detta inte skedde finner IVO inte i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet, och riktar därför kritik mot läkaren.