Ärendet gäller en medelålders kvinna som opererades för lungcancer. Inför operationen satte man in en epiduralkateter för smärtlindring. Sex dagar efter operationen upptäcktes svullnad och missfärgning över höger skuldra, och katetern avlägsnades. Smärtan avtog, men svullnaden utvecklades till ett sår med nekros. Såret blev infekterat, vilket ledde till att man måste skjuta upp den planerade cytostatikabehandlingen.
Mer än ett år efter operationen, vid en omläggning av såret, upptäckte personal kvarlämnat och fastvuxet förbandsmaterial i såret. Hur länge det hade funnits där har inte kunnat fastställas. IVO konstaterar att det kvarglömda materialet sannolikt har fördröjt sårläkningen, vilket i sin tur har påverkat den planerade cytostatikabehandlingen.
Patienten avled cirka sexton månader efter operationen. Under denna tid drabbades hon av en rad besvär och hade många kontakter med sjukhuset. Vid utredningen ställde IVO flera frågor till vårdgivaren, bland annat varför diagnos av lungemboli och tarmperforation fördröjdes, och varför planeringen av patientens sista vårdtillfälle var bristfällig; tio olika läkare på medicinkliniken var då vid olika tillfällen inblandade i patientens vård.
IVO finner bristerna i patientens vård vara så många och allvarliga, att man kommer att initiera ett eget tillsynsärende för att granska vårdgivarens systematiska patientsäkerhetsarbete. Däremot anser IVO inte att det finns underlag för att kritisera någon enskild yrkesutövare.
