Patienten hade en planerad operation av bisköldkörteln, men under ingreppet upptäcktes en struktur med kraftigt avvikande utseende. Det gjorde att läkarna fattade misstanke om metastas från någon form av cancer, och prov skickades för snabb bedömning för att läkarna skulle veta hur de skulle gå vidare under operationen.
Läkarna lämnade operationssalen en stund i väntan på svar. När det väl kom, var de i fikarummet. Den nu kritiserade läkaren tog emot samtalet där han missuppfattade svaret som att det var en lymfkörtel med metastas från sköldkörtelcancer. Enligt Ivo gjorde han inte tillräckligt för att säkerställa att han uppfattat beskedet korrekt. Därtill hade den telefon han svarade i ingen högtalarfunktion, vilket är praxis för att fler ska få samma information och kunna bekräfta den.
Läkaren har själv berättat att hans uppfattning av svaret också berodde på att han hade starka misstankar om cancer. Läkarna fortsatte operationen där de tog bort hela sköldkörteln samt de omgivande lymfkörtlarna.
Ivo menar att läkaren brustit i sin handläggning av patienten och han får därför kritik. Myndigheten anser dock att läkarnas kompetens för typen av ingrepp varit tillräcklig.
Efter händelsen har vårdgivaren förtydligat sina rutiner kring kommunikationen mellan patologen och ansvarig kirurg för att minska risken för framtida missuppfattningar.