En nyligen publicerad artikel i Natures dottertidskrift Molecular Psychiatry angående serotoninhypotesen om depression [1] har skapat uppmärksamhet både nationellt och internationellt [2, 3]. Den här texten fördjupar sig inte i just serotoninhypotesen, men under debatten har en grundläggande ontologisk och nosologisk fråga belysts: vad är en depression, och hur ska tillståndet klassificeras? Den frågan förtjänar att fördjupas. 

Forskare från helt olika fält framhärdar i att depression inte är en sjukdom, utan flera [4-6]. Vissa uttrycker det dock inte så tydligt, utan nöjer sig med att konstatera att diagnosen är heterogen [7, 8]. Andra går längre och hävdar att modern psyki­atri har smetat ut begreppen så att den melankoliska depressio­nen har kommit i skymundan [5]. Ytterligare andra menar att det framför allt är den bipolära depressionen som ska uppmärksammas och argumenterar även för att begreppet neurotisk depression bör återinföras [9].

Ingen hävdar att depression inte finns. Ingen förringar heller patienternas lidande. Diagnosens validitet har däremot diskuterats livligt. Kritiker kan emellertid komma till olika slutsatser om vilket fokus klinik och forskning bör lägga på behandlingen av depressiva symtom [10, 11]. Den amerikanska professorn i psykiatri Stephen Stahl menar att symtomen är sjukdomen [12]. En annan amerikansk professor i psyki­atri, Nassir Ghaemi, tycker i stället att sjukvården måste hålla fast vid att endast behandla distinkta, valida sjukdomar [9, 13]. Det finns också diametralt olika uppfattningar om huruvida depression kan beskrivas som en »hjärnsjukdom« [7, 14]. Ghae­mi är aktuell med en artikel i tidskriften Acta Psychiatrica Scandinavica, där han argumenterar för att de flesta psykiatriska läkemedel inte påverkar själva sjukdomsprocessen, utan endast verkar symtomlindrande [11], ungefär som att behandla en bakterieinfektion med febernedsättande: det sänker febern, men påverkar inte sjukdomen i sig. Han menar att det trots brist på biomarkörer ändå går att fastställa en validitet för vissa typer av depression, till exempel på basen av typiska förlopp [9]. Men som diagnosen är formulerad i Diagnostic and Statistical Man­ual of Mental Disorders (DSM) utgör den en sammanblandning av livsproblem och sjukdom, menar Ghaemi [9]. Ett grundläggande problem för den här diskussionen kan vara att det saknas en entydig definition av begreppet »sjukdom« [15].

»Egentlig depression« är den svenska översättningen av »major depressive disorder«. Klassifikationen av depressioner har diskuterats under lång tid, och hela dia­gnosens historia är för omfattande för att täckas här, men de senaste årens kritik har – förutom validitetsfrågan – i huvudsak handlat om att den är överinklusiv [6]. Det är förhållandevis lätt att under en viss tid av livet uppfylla diagnoskriterierna för depression, vilket ger höga prevalenssiffror, och WHO lyfter därför depression som ett av världens största hälsoproblem [16]. Både prevalenssiffrorna i sig och WHO:s metodik har dock problematiserats [17-19].

Det är den amerikanska psykiatriska föreningen (American Psychiatric Association, APA) som bestämmer kriterierna för egentlig depression [20]. Tidigare fanns uteslutningskriteriet att symtomen inte ska bero på till exempel sorg, men detta har tagits bort och ersatts av en vägledande not, vilket har väckt farhågor om att antalet falskt positiva fall ska öka [21]. Läkemedelsindustrin har starka incitament att stödja utvecklingen. Processen har kallats för »diagnosmanipulation«: i stället för att skapa läkemedel som behandlar vissa sjukdomar, så skapas sjukdomar som våra läkemedel kan behandla [22, 23].

I dag tolkar många sitt lidande inom ett medicinskt ramverk [24]. En följd av detta kan vara att man söker sjukvården för hjälp. Kanske får man en depressionsdia­gnos och antidepressiva läkemedel. Vad är problemet? Den behandlingsevidens som vården lutar sig mot baseras ju på denna depressionskategori. Oavsett hur man förklarar varför en depression uppstår så verkar antidepressiva läkemedel lindra symtomen [7]. Det är dock bara ungefär en tredjedel av patienterna som blir tillräckligt förbättrade av det första behandlingsförsöket [25]. Övriga kan påbörja flera behandlingar, men om dessa inte heller hjälper klassificeras deras lidande som terapiresistent depression (TRD). Utvecklingen har kritiserats för att skuldbelägga patienterna [13] i stället för att ifrågasätta behandlingsmetoden eller diagnostiken [26]. 

Terapiresistent depression utgör i dag en stor del av de fall som remitteras från primärvården till psykiatrin. Det är också dem man diskuterar på kongresser, och det är dem som läkemedelsutvecklingen fokuserar på. De klassiska antidepressiva preparaten är inte längre intressanta, och bolagen behöver en ny marknad. Psykedeliska droger som psilocybin eller dissociativa preparat som ketamin står i fokus [27]. Kritik har dock framförts mot läkemedelsbolagens studiedesign och mot att den amerikanska motsvarigheten till Läkemedelsverket godkände ketamin på svagare grunder än vad som är brukligt [11].

Terapiresistent depression är egentligen ingen diagnos i sig, men den beter sig som en. Företeelsen har fått ett namn och börjat leva ett eget liv som entitet. En fara för de patienter som stämplas som terapiresistenta är att diagnoser tenderar att inter­agera med individens egen uppfattning om sig själv [28]. Från att ha känt sig nedstämd och haft ett antal övriga symtom börjar hen uppfatta diagnosen som någonting mer än en kriteriemässig konstruktion [29]. Nästa steg är ofta att patienten undviker saker som i grunden är hälsosamma: »Jag kan inte eftersom jag har depression.« Det blir snabbt ett cirkelresonemang [24]. Just på grund av dessa farhågor har andra forskare lanserat begreppet »svårbehandlad depression« som ett alternativ till terapiresistent depression [30]. De menar att den benämningen inger mer hopp.

Precis som moderbegreppet egentlig depression är terapiresistent depression extremt heterogen [31]. De olika definitionerna präglas av hur många och långa behandlingsförsök som har gjorts [32]. Det är alltså långt ifrån en biologiskt valid entitet, och den går inte att identifiera kliniskt utifrån särskilda symtom [33]. En självklarhet har behövt påpekas: eftersom nästan all psykiatrisk biologisk forskning baseras på den icke-valida kategorin egentlig depression har man inte lyckats beskriva någon specifik patologi [7, 11]. Det finns ett överflöd av »lovande fynd«, men trots forskning på ungefär samma kriteriedefinition under mer än 40 år kan man fortfarande inte lyfta gruppfynden till individnivå. 

Det har hävdats att systemet har fastnat i en ond cirkel. Eftersom vi inte har en valid sjukdomskategori för depression görs inga vetenskapliga landvinningar, och därmed får vi inte heller någon ny valid sjukdomskategori [9]. Den bilden bekräftas av den senaste revisionen av DSM, där man hade ambitionen att dela in tillstånden utifrån biologiska fynd, men misslyckades och fick hålla kvar definitionerna i princip oförändrade [34]. Hur ska vi då komma framåt? 

APA vägrar att överge DSM-kategorierna. De har gjutit sig fast i det amerikanska ersättningssystemet, vilket gör det i princip omöjligt att ta bort dem [34]. I Sverige används dock ICD för att klassificera depression. Här kallas diagnosen »depressiv episod«, och kriterierna är snarlika de för DSM:s »egentlig depression«. Forskningen baseras dock i huvudsak på DSM och endast i mindre utsträckning på ICD. Det kan vara svårare att publicera artiklar som inte använt sig av DSM. »Forskning måste vara originell«, beklagade sig en senior professor nyligen. Men originella urvalskriterier, som till exempel vissa kliniska karaktäristika, är mer rara fåglar i depressionsforskningen. 

I en kritik av den biopsykosociala modellen hävdas att psykiatrin drunknar i data, men att det saknas en överordnad teori [13]. Det blir en forskning utan riktning: »paralyserad av komplexitet«. Konceptuella texter är en bristvara, däremot går det utmärkt att publicera den triljonte artikeln med ett litet urval av patienter som undersöks med någon ny metod. Argument framförs för att den biomedicins­ka reduktionistiska modellen behövs för att just reducera komplexiteten. Samma författare menar att läkemedelsutvecklingen är dömd att misslyckas på grund av dessa rent strukturella problem [11]. 

Sammanfattningsvis har artikeln i Molec­ular Psychiatry belyst en ständigt aktuell fråga: Vad är psykiska sjukdomar? Den frågan har psykiatrin ännu inte svarat på  [13]. Det amerikanska National Institute of Mental Health erkände detta på ett dramatiskt sätt när DSM-5 skulle ges ut och tog sin skyddande hand från APA. Man proklamerade rakt ut att DSM:s kategorier inte är valida sjukdomar och att man inte längre tänkte finansiera biologisk forskning som enbart baserades på dem [35, 36]. Under de senaste åren har flera alternativa nosologiska system skapats [14, 37, 38]. Ren pragmatism har också lyfts fram som en möjlig klinisk väg att gå, men man menar samtidigt att  det är otillräckligt för forskningen att bortse från validitetsfrågan [9, 39]. Depressionens nosologi förblir en öppen fråga under utveckling.

 

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.