Spinal neurokirurgi på grund av radikulopati och myelopati

Den spinala neurokirurgiska verksamheten kan indelas i tre huvudsakliga områden: degenerativa tillstånd, traumatiska skador samt tumörer och missbildningar i spinalkanalen. Vi har valt att i denna artikel enbart fokusera på de diagnoser som utgör en stor del av den spinala verksamheten vid de neurokirurgiska klinikerna.

Sjukdomstillstånd i kotpelaren kan påverka både det perifera och det centrala nervsystemet. Patienterna kan söka med symtom på nervrotspåverkan (radikulopati), ryggmärgspåverkan (myelopati) eller en kombination av dessa. Med ökad tillgång till radiologiska utredningsmetoder, främst magnetresonans­tomografi (MR), följer fler undersökningar som genererar ett stort antal fynd. Då upp till 75 procent av alla asymtomatiska individer över 35 år har tydliga degenerativa fynd på MR, blir det en grannlaga uppgift att skilja på verkliga, kliniskt relevanta fynd och betydelselösa bifynd, särskilt eftersom knappt en tredjedel av dessa någon gång utvecklar symtom.

Degeneration av halsryggen – patofysiologi

Degeneration innebär en »förslitning« av halsryggen och är en naturlig konsekvens av åldrandet. De nivåer som oftast drabbas är C5–C6 och C6–C7 i nedre halsryggen. Omfattningen av degenerationen är individuell och relaterad till både arv och miljö [1]. Diskbråck är bara en av olika manifestationer av degeneration; övriga komponenter kan utgöras av fasettledsartros, rotkanal- eller central spinal stenos. Ett diskbråck innebär att annulus fibrosus och ibland även bakre ligamentet (ligamentum longitudinale posterior) brister och att delar av kärnan tränger ut i spinalkanalen. När det står »diskbuktning« i MR-utlåtandet avses ofta en mer diffus, bredbasig bakåtvälvning av disken utan ruptur. Det viktigaste är inte om det är ett bråck eller buktning, utan om disken förtränger nervstrukturer och om denna trängsel är symtomgivande. Det är dock inte enbart den morfologiska kompressionen av nerven som ger besvär: studier har visat att det även finns biokemiska orsaker till radikulopatin, närmare bestämt proinflammatoriska ämnen från den skadade disken som läcker ut och irriterar nervroten. Detta kan vara en bidragande orsak till att nerver som är kirurgiskt frilagda fortfarande är symtomgivande en tid efter operationen.

Radikulopati 

Svår utstrålande smärta från nacken ut mot armarna har en negativ effekt på livskvaliteten och påverkar patienten i både arbete och fritid. Inte sällan kan detta medföra långa sjukskrivningar. Därför är det viktigt att dessa patienter får adekvat hjälp som möjliggör återgång till arbete och normalt liv, med eller utan neurokirurgisk intervention.

Radikulopati orsakas av tryck mot en eller flera nerv­rötter till följd av degenerativa förändringar och ger symtom i form av smärta, svaghet, domningar och stickningar. En benig förträngning ses bäst på dator­tomografi, medan MR är den modalitet som bäst visualiserar mjuka förträngningar som diskbråck eller ligamentförtjockning. En patient kan ha foraminal trängsel på flera nivåer, men alla dessa behöver inte vara symtomgivande. Det är därför viktigt att erinra att det inte är enbart fynden på röntgen som föranleder åtgärd, utan kombinationen av kliniska och radiologiska fynd. Det är ej heller tekniskt möjligt eller ens rimligt att åtgärda alltför utbredda multisegmentella foraminala stenoser. Kirurgin ska förbehållas distinkta och begränsade förändringar. 

Vid den kliniska undersökningen utgår man från den kända anatomin för att bestämma vilken nivå som är mest sannolikt påverkad. Efter genomförd radiologi utvärderar man om den kliniska bilden kan verifieras av radiologin eller ej. »Överlappning« av en nivå är inte ovanlig. 

En majoritet av patienterna (70–80 procent) med radikulopati kommer att bli bra med en konservativ strategi [2] (Figur 1). Den strategin innebär nackspecifik fysioterapi, medicinering mot nervsmärta samt i vissa fall nervblockader. Enbart sjukskrivning och vila i hemmet är inte att betrakta som konservativ behandling [4]. Vid förskrivning av smärtstillande bör man beakta att radikulopati är en nervsmärta och att konventionella analgetika oftast inte hjälper. Bäst effekt uppnås av läkemedel mer direkt inriktade mot nervsmärta, exempelvis gabapentin, pregabalin eller amitriptylin. Morfinpreparat och antiflogistika har ett begränsat värde.

Ställningstagande till kirurgi blir i de flesta fall först aktuellt efter persisterande besvär i flera månader, alternativt vid snabbt progredierande neurologiska bortfall, trots aktiv och konsekvent konservativ behandling. Det är viktigt att remissen till specialistvård är komplett för att underlätta och påskynda handläggningen. Den viktigaste informationen i remissen är symtombilden inklusive duration, aktuella fynd vid neurologisk undersökning och sist men inte minst huruvida patienten är intresserad av kirurgisk åtgärd (Fakta 1). När remissen författas ska det finnas en aktuell MR, helst inte mer än 6 månader gammal. En aktuell datortomografi kan också vara av värde för att kartlägga skelettet. Denna kan kombineras med myelografi när MR ej kan genomföras, exempelvis på grund av pacemaker. 

Kirurgi för degenerativa förändringar i halsryggen sker antingen genom ventral/främre dekompression och fusion eller dorsal dekompression med eller utan en fusion (Figur 2 och 3). Det förstnämnda ingreppet innebär kortfattat att man går in på halsens främre sida, utrymmer disken, öppnar upp rotkanalerna bilateralt och avslutar med att fusionera den aktuella nivån så att det blir ett stelt segment. Detta är alltså en steloperation där kotorna ovan- och nedanför disken så småningom växer ihop [4-6]. Vid kirurgi på en nivå mellan C3 och C7 är rörelseinskränkningen 8 procent, för två nivåer ca 15 procent avseende flexion/exten­sion. De flesta patienter märker inte alls av detta. 

Vid omfattande benpålagringar på fasettlederna, då den foraminala trängseln snarare härrör från den bakre delen i rotkanalen, kan en dorsal foraminotomi vara mer lämplig. 

Komplikationerna vid främre kirurgi är främst blödningar (oftast de första 24 timmarna efter operation), sväljningssvårigheter samt heshet (påverkan på n laryngeus recurrens). Risken för att dessa komplikationer blir kliniskt relevanta ligger på ca 0,5 procent, även om morfologiska och neurofysiologiska undersökningar har visat högre incidens. Besvären går oftast tillbaka inom en tremånadersperiod, även om enstaka fall med mer långvariga eller permanenta besvär kan förekomma [7]. 

Komplikationer vid bakre kirurgi kan vara nervskada eller blödning. Lokal smärta postoperativt är snarare regel än undantag och behandlas symtomatiskt. Vid neurokirurgiska ingrepp på halsryggen, med eller utan implantat, är infektioner mycket ovanliga.

Nacksmärta

Nacksmärta är ett mycket vanligt symtom i populationen, inte minst i Skandinavien och hos kvinnor [8]. Enbart nacksmärta, utan utstrålande komponent, är inte en indikation för kirurgi, då evidensläget inte stödjer detta [9]. Några kirurgiska metoder för att avhjälpa stelhet i nacken som huvudsakligt besvär finns inte.

Myelopati

Om myelopati upptäcks och åtgärdas i tid kan permanent ryggmärgsskada förebyggas och patienten besparas långvarigt lidande med livskvalitetsinskränkning [10, 11]. Vid bedömning av patientens neurologiska status är det därför av stor vikt att säkerställa om det finns symtom och fynd som tyder på ryggmärgs­påverkan. Anamnestiska uppgifter om progredierande ryggsmärta i kombination med först sensoriska störningar (känselbortfall, »kudde under fötterna«), balanspåverkan och motorisk svaghet och slutligen påverkan på blåsa och tarm måste uppmärksammas [12]. Förekomst av ryggsmärta är dock ej obligat. Grundregeln är att man bör vara generös med MR-undersökning vid progredierande neurologi och att den kliniska undersökningen måste innehålla ett komplett neurologiskt status, där just ryggmärgens funktioner testas (Fakta 2). Inte sällan kan de beskrivna symtomen förväxlas med besvär från degenerativa ländryggsförändringar [13].

Utbredda degenerativa förändringar i halsryggen som ger en ryggmärgspåverkan genom central spinal stenos opereras oftast via bakre kirurgi, som innebär en laminektomi, det vill säga borttagande av kotbågarna (Figur 3). Den svenska neurokirurgiska traditionen är att laminektomi oftast utförs utan samtidig stel­operation [14, 15]. Om ryggmärgspåverkan orsakas av anteriora komponenter kan man överväga främre kir­urgi på samma sätt som vid radikulopati (se ovan).

Mindre vanliga, men inte mindre viktiga, orsaker kan utgöras av blödningar, infektioner och tumörer. Spinala tumörer kan vara långsamväxande och därmed ge symtom först sent i förloppet [16]. Därför är det inte ovanligt med akuta eller subakuta försämringar när tumören har uppnått en kritisk storlek. Detta ses inte sällan hos äldre patienter. Tid från dia­gnos till operation för äldre patienter är i genomsnitt under 2 veckor, vilket troligen beror på för sen dia­gnos [17]. Många torakala meningiom missas då enbart MR ländrygg beställs. Meningiomen ligger innanför duran men utanför ryggmärgen, det vill säga de är intradurala men extramedullära (Figur 4) [17, 18]. En annan vanlig tumör med liknande radiologisk bild är schwannom. Både meningiom och schwannom är godartade, och kirurgin blir därmed oftast kurativ. Prognosen är mycket god om kirurgi utförs innan en ryggmärgsskada har uppkommit [13, 17].

De intramedullära tumörerna, som växer i själva ryggmärgen, är mycket ovanliga. Vi ser inte mer än 10–15 sådana fall per år i Sverige. Ependymom och astrocytom är de huvudsakliga tumörtyperna [19]. Kir­urgi för dessa tumörer genomförs numera alltid med intraoperativ neurofysiologisk monitorering av sen­soriska och motoriska nervbanor för att så långt som möjligt minska risken för postoperativ neurologisk försämring.

Den spinala intradurala tumörkirurgin anpassas till tumörtyp och lokalisation, men är även här oftast ett bakre ingrepp, där laminektomi är en del av operationen [20]. Detta följs av en mikrokirurgisk del där tumören opereras med mikrokirurgisk teknik.

Avslutningsord

Resultaten av kirurgi varierar beroende på grunddia­gnos. Vid degenerativa spinala fall med myelopati handlar det i första hand om att stoppa progressen; man kan inte lova en förbättring, även om det ofta sker. I Sverige finns ett register, Swespine, där majoriteten av de ryggkirurgiska fallen registreras. Ser man till patienter som opererats på grund av myelopati är patientnöjdheten efter ett år 55 procent, enligt den senaste årsrapporten (www.4s.nu). Vid kirurgi på grund av radikulopati är motsvarade siffra 69 procent. 

De operationer där man, i den stora majoriteten av fallen, ser en tydlig förbättring är exstirpation av intradurala extramedullära tumörer, meningiom och schwannom. Förbättring i dessa fall sker oftast successivt och kan pågå ett år efter kirurgin. I en svensk studie av spinala meningiom med lång uppföljningstid ser man att kirurgi leder till signifikant förbättring av samtliga neurologiska symtom hos såväl yngre som äldre patienter [18]. Komplikationerna till kir­urgi är få och recidivfrekvensen liten. Tid från dia­gnos till kirurgi och graden av ryggmärgskompression är avgörande faktorer för bra resultat. Majoriteten av patienterna (92 procent) bedömde sin livskvalitet som god efter kirurgin, och 96 procent kunde tänka sig att genomgå kir­urgin om de blev tillfrågade i dag. Samtliga patienter i arbetsför ålder återgick till arbete efter kirurgi [14].

Vårdtiderna i samband med främre fusion i halsryggen på grund av diskbråck är oftast korta: de flesta patienter skrivs ut till poliklinisk uppföljande behandling 1–2 dagar efter operation. Fusionen tar ca 3 månader att läka, men patienterna är oftast funktionellt återställda efter 6–8 veckor och kan i de flesta fall återuppta arbetsuppgifter och hushålls- samt fritidsaktiviteter. Lätt fysioterapi kan påbörjas tidigt, men maximalbelastningar kan ske tidigast efter 3 månader. 

Posteriora ingrepp innebär oftast en större smärtkomponent än främre kirurgier, vilket kan påverka vård- och rehabiliteringstiden. Adekvat smärtlindring och fysioterapi är av stort värde. Sårläkningstiden kan uppgå till 4 veckor, och under denna tid bör tyngre övningar undvikas.

Sjukskrivningstiden är i regel 4–8 veckor för kontorsarbete och upp till 3 månader vid tungt fysiskt arbete. Sjukskrivning längre än 3 månader kan dock sällan motiveras.