En man fick plötsligt kraftig huvudvärk. Han sov hela följande dag och mindes sedan inget av det. Dagen därpå ringde han till vårdcentralen, fortfarande med huvudvärk, dessutom illamående och med svaghets- och sjukdomskänsla. Ambulanstransport ordnades, men ambulanspersonalen bedömde att det räckte att patienten kom till jourmottagningen eftersom han var opåverkad i allmänstatus. På jourmottagningen bedömde en läkare att det rörde sig om en virusinfektion, och patienten skickades hem.

Patientens besvär fortsatte dock med ökande ljuskänslighet, kvarstående huvudvärk, illamående, yrsel och senare tillkomst av drygt 39 graders feber. Efter tre dagar sökte han åter jourmottagningen. En annan läkare bedömde då att patienten drabbats av en virusmeningit och konsulterade infektionsläkare på sjukhuset. Som inte ansåg att vidare utredning var nödvändig. Patienten skickades hem.

Vid midnatt ett par dagar senare ramlade patienten och kunde inte stå på benen. Han ringde 112 och hänvisades till att besöka vårdcentralen efterföljande dag.

På förmiddagen kom en ambulanstransport, men ambulanspersonalen bedömde att patienten i stället kunde åka med liggande transport till sitt besök på vårdcentralen. Vid besöket på vårdcentralen träffade patienten en läkare som remitterade honom till sjukhuset för röntgenundersökning av hjärnan. Denna visade en subaraknoidalblödning, och patienten transporterades till närmaste universitetssjukhus för operation. Komplikationer tillstötte under operationen och hans liv gick inte att rädda.

Händelsen har anmälts enligt lex Maria till Inspektionen för vård och omsorg, IVO.

I den journalanteckning som sjuksköterskan gjorde efter första telefonsamtalet står att patienten plötsligt fått kraftig huvudvärk. I läkarens anteckning från besöket på jourmottagningen samma dag står att patienten »insjuknat med lite huvudvärk«. Anamnesen är kortfattad och status är begränsad.

I anteckningen från besöket på jourmottagningen tre dagar senare finns »huvudvärk, nackstelhet och temp 39,1« dokumenterat. Ingen neurologstatus finns noterad. Det framgår dock att infektionsjouren kontaktats för diskussion om differentialdiagnostik, varefter man avvaktade på misstanke om någon form av viros.

Vid läkarbesöket på vårdcentralen efter ytterligare tre dagar noterade läkaren uttalad huvudvärk med ljuskänslighet. Neurologstatus var i övrigt normalt förutom avsaknad av höger sidas patellarreflex. Patienten remitterades akut till sjukhuset för datortomografi av hjärnan, eftersom läkare misstänkte en allvarlig neurologisk åkomma.

Vid ankomsten till sjukhuset var patienten vaken men mycket ljuskänslig och illamående. Han hade en väsentligen normalt neurologstatus men var styv i nacken. 

Som bakomliggande orsaker till fördröjningen av diagnosen har vårdgivaren i sin händelseanalys bland annat angett att diskrepansen mellan anamnes och patientens status var stor. Man har heller inte lyckats reda ut huruvida läkaren vid det andra besöket på jourmottagningen hade tillgång till anteckningarna från första besöket tre dagar tidigare. Patientens typiska symtom för hjärnblödning summerades heller inte ihop på grund av status vid undersökningen. Verksamhetschefen anser att verksamheten kan dra lärdomen att det kan vara aktuellt med bedömning av specialist när en patient söker vid upprepade tillfällen.

IVO skriver att ett differentialdiagnostiskt tänkande är viktigt utifrån diskrepansen mellan anamnesen, ett relativt gott allmäntillstånd och ringa kliniska undersökningsfynd, något som kan dölja komplexiteten i ett akut och allvarligt sjukdomsförlopp. IVO anser också att om patienten vid upprepade tillfällen beskrivit sina symptom och detta inte tas tillvara är det en patientsäkerhetsrisk.

IVO påpekar också att evidensen för triage grundar sig på att systemet används i alla delar. Det gjordes inte i det aktuella fallet då berörd personal inte tog del av all information om patienten.

Under utredning framkom att pappersjournalen från patientens besök på jourmottagningen skannas in i respektive vårdcentrals journal, något som innebär att personalen skannar in dokument i 32 olika vårdcentralers journalsystem. IVO anser att det är av största vikt att information och anamnes i akutjournalen finns tillgänglig för behandlande läkare vid besöket.

De läkare som patienten träffade på vårdcentralen och jourmottagningen var inhyrda. IVO skriver att det finns en särskilt sårbarhet i verksamheter med konsultläkare och påpekar att det är verksamheternas ansvar att säkerställa att patientens behov av samordning och trygghet i vården tillgodoses.