År 2002 publicerade Läkartidningen uppmaningen att »förbättringskunskap bör tillämpas i förändringsarbetet inom vården« [1]. Två decennier senare kan det vara intressant att se hur det har gått med tillämpningen, vilka resultat som kan knytas till den och vad det kan betyda för framtiden.

Förbättringskunskap integrerar fyra kunskapsdomäner: 1) systemtänkande, 2) förståelse för variation, 3) psykologi, samt 4) erfarenhetsbaserat lärande, baserat på grundläggande kvalitetsteori utvecklad i tillverkningsindustri [2, 3] och senare uttolkad för hälso- och sjukvården [4]. Den är tänkt att i kombination med professionell ämneskunskap visa hur människor kan åstadkomma allt bättre kvalitet i verksamheter. 

Kunskaperna började tillämpas i amerikansk hälso- och sjukvård på 1980-talet [5, 6]. I Sverige har tillämpningen fått stöd av lagar och föreskrifter – inte minst Socialstyrelsens skrifter om god vård och föreskrift om ledningssystem för kvalitet [7]. Vidare har förbättringskunskap inkluderats i examensmål, till exempel för läkare och sjuksköterskor [8]. Det har skapats utbildningsprogram i ämnet – som det tvärprofessionella masterprogrammet i kvalitetsförbättring och ledarskap inom hälsa och välfärd, där författarna undervisar. Vidare finns ett nationellt nätverk som främjar undervisning i ämnet [9].

Hur har då tillämpningen sett ut? Här följer väldokumenterade exempel på tillämpning av förbättringskunskap, såväl i Sverige som internationellt.

Förbättring av svensk vård

Tillämpningar av förbättringskunskap riktas ofta mot att lösa kvalitetsproblem i vården, till exempel att förbättra tillgängligheten, ofta med stöd av beprövade angreppssätt hämtade från amerikanska Institute for Healthcare Improvement (www.ihi.org) [10]. I Sverige har institutets »genombrottsmodell« för systematiskt förbättringsarbete [11] tillämpats på flera håll, ofta med stöd av nationella kvalitetsregister [12]. Modellen bygger på att mångprofessionella team samlas kring ett område där det redan finns kunskap om hur vården kan förbättras. Vid lärträffar förmedlas evidensbaserad kunskap och deltagande team utbyter erfarenheter och tips om förbättringsstrategier. Mellan lärträffarna testar och inför teamen förbättringsåtgärder i den egna verksamheten.

I en avhandling studerades genombrottsprojekt gällande vård vid hjärtinfarkt och vid diabetes, med stöd av nationella kvalitetsregister [13]. När 19 hjärtintensivvårdsenheter deltog i ett genombrottsprojekt förbättrade de följsamheten till evidensbaserade riktlinjer i större utsträckning än 19 matchade enheter som inte deltog i projektet [14]. Långtidsuppföljning med registerdata visade att kliniska utfall förbättrades på motsvarande sätt: mortaliteten och frekvensen av återinläggning av kardiovaskulär orsak minskade på deltagande enheter men inte på de matchade kontrollenheterna [15, 16].

På liknande sätt lyckades 12 barndiabetesteam förbättra vården och sänka patientpopulationens genomsnittliga HbA1c med 3,7 mmol/mol jämfört med 6 månader före projektet. Förekomsten av allvarlig hypoglykemi och ketoacidos minskade samtidigt. Patientpopulationen hos jämförbara team som inte deltog i projektet uppvisade under samma period en sänkning av genomsnittligt HbA1c med 1,7 mmol/mol [17]. De goda resultaten kopplades till att en medlem i varje team fick coachutbildning och att verksamhetschefer engagerades genom hela programmet.

Kvalitetsregistret för öron-, näs- och halsvården uppmärksammade oönskad variation mellan vårdgivare vad gällde förekomsten av blödning efter operation av halsmandlarna (tonsillektomi). I ett genombrottsprojekt med stöd av registret kunde fem centrum med hög förekomst av blödningar förbättra klinisk praxis: ökad användning av »kall« teknik för dissektion och blodstillning under ingreppen [18]. Före-komsten av postoperativa blödningar minskade från 12,7 procent före till 7,1 procent efter projektet, medan förekomsten samtidigt var oförändrad vid matchade kontrollenheter i registret.

Genombrottsmetodik har också använts för att förbättra preventivmedelsrådgivning i samband med abort [19, 20].

Utöver dessa svenska exempel på hur tillämpning av förbättringskunskap har bidragit till förbättrad klinisk praxis och bättre hälsoutfall för patienterna följer här ett par internationella exempel.

Internationella exempel

En organisation som tidigt och på bred front tillämpat förbättringskunskap med dokumenterade effekter är amerikanska Intermountain Healthcare, ett icke-vinstsyftande sjukvårdssystem med basen i delstaten Utah [21, 22]. Systematiskt kliniskt kvalitetsarbete har bidragit till bättre hälsoutfall – som minskad dödlighet vid sepsis [23] – ofta kopplat till sänkta kostnader [24]. Systemet är intressant då det stått som förebild för Sveriges regioners system för kunskapsstyrning [25].

Cincinnati Children’s Hospital i Ohio, USA, har också tillämpat förbättringskunskap framgångsrikt. ImproveCareNow är ett »lärande nätverk« [26, 27] som utgår från sjukhuset, där kliniker, forskare, barn och ungdomar med inflammatorisk tarmsjukdom och deras närstående samverkar för att påtagligt förbättra klinisk praxis och patienternas hälsa samt utveckla ny kunskap genom klinisk forskning. Ökad följsamhet till evidensbaserade riktlinjer har ökat andelen patienter i remission, utan tillägg av nya behandlingsmetoder [28, 29].

Förbättringsvetenskap

När förbättringskunskap allt mer integrerats i hälso- och sjukvården har också forskning i ämnet, ofta kallat förbättringsvetenskap (engelskans »improvement science«) [30-35], utvecklats som en gren av hälso- och sjukvårdsforskning. Healthcare Improvement Studies Institute [36] vid Cambridge är framträdande i denna utveckling. En aktuell kunskapsöversikt om kvalitetsförbättring i svensk hälso- och sjukvård identifierade 32 avhandlingar från nio svenska lärosäten, publicerade från 2003 och framåt [37]. Studierna spänner från utvärdering av enskilda förbättringsinitiativ till bredare undersökningar av hur förbättringsarbete initieras – och betydelsen av ledningens stöd – i hälso- och sjukvården [38-40]. Här finns överlappning med implementeringsforskning. Fälten har olika utgångspunkter,  men båda avser att bidra till bättre vård och hälsa [41]. Förbättringsarbete utgår från praktikens ambitioner att förbättra praxis med fokus på användbarhet [42], medan implementering utgår från att befintlig  kunskap  ännu inte tillämpas optimalt. 

Ett exempel på hur förbättringskunskapen och dess tillämpning utvecklats är insikten att den till synes enkla PDSA-cykeln (plan–do–study–act) [1] med test i liten skala inte alltid tillämpas fullt ut. Det lärande, med anpassning till lokala förhållanden [43], som modellen är tänkt att möjliggöra kan därmed missas [44-46]. Därför kan metodstöd vara till hjälp [47, 48].

Samskapande och lärande hälsosystem

De senaste åren har förbättringskunskapen kommit att kopplas alltmer tydligt till samskapande (engelska: co-production) av vårdinsatser och hälsa tillsammans med patienter och deras närstående [49, 50]. Pionjären Paul Batalden insåg att samskapande av hälso- och sjukvård inte betonades tillräckligt när han introducerade förbättringskunskapen där. Det blev en överbetoning av metodik och synsätt från tillverkningsindustrin som inte passade för hälso- och sjukvårdens tjänstedominerade logik [51]. Till skillnad från i produktionslogik är »mottagaren« av en tjänst alltid delaktig i hur väl den fungerar och når uppsatta mål. Hälsa kan inte »produceras« åt någon annan, utan hälsa samskapas alltid. Detta synsätt har kommit att kallas för »Kvalitet 3.0« [52]. En vidareutveckling av Bataldens och Stoltz ursprungliga modell för hur professionell ämneskunskap och förbättringskunskap kan bidra till bättre vård och hälsa [4] har därför lagt till en tredje domän: patienters och närståendes »levda erfarenheter« och kunskap om hälsa och vård [53].

Samskapande i hälso- och sjukvården framträder i aktuell svensk forskning [54-57]. Nyligen visade Sara Riggare (www.riggare.se) i sin avhandling hur hon själv utvecklat ny kunskap om sin hälsosituation med Parkinsons sjukdom och behandlingen av den som grund för att förbättra båda [58]. En närliggande utvecklingslinje gäller hälso- och sjukvården som ett lärande system [59], där praktiken vägleds av befintlig kunskap och samtidigt – med stöd av informationsteknologi – genererar ny kunskap som bidrar till ständigt bättre vård och hälsa [60-62]. 

En tillämpning i psykosvården identifierade möjligheter till samskapande med patienter med stöd av visualisering av hälsodata [63-65], även om vårdinformatikens komplexitet var en utmaning [66]. 

Framåtblick

Förbättringskunskap har således tillämpats i hälso- och sjukvården och bidragit till bättre vård och hälsa. Nu väntar stora utmaningar, inklusive den demografiska utvecklingen, och välkomna men ibland dyra tekniska och medicinska landvinningar [67, 68]. Patienters och närståendes samskapande i vården och dess utveckling bör stödjas och tas till vara. Det finns därför all anledning att fortsätta tillämpa förbättringskunskap, att utvärdera tillämpningen för att vidareutveckla kunskapsbasen och också förbättra förbättringsarbetet.

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.