Patienten skulle genomgå en operation då hen hade nedsatt syn på grund av grå starr. Inför operationen gjorde den opererande ögonläkaren, som är verksam i södra Sverige, en sedvanlig undersökning av ögat. Då patienten hade mycket tät grå starr gick emellertid inte mätningarna att göra med vanlig utrustning utan läkaren använde en speciell mätapparat med ultraljud i stället.

Mätningen visade på extremt avvikande värden på bland annat hornhinnans kurvatur. Den visade också på stor skillnad i linsstyrka mellan ögonen, trots att ögonens längd inte skilde sig nämnvärt åt.

Ögonläkaren valde en lins, baserat på mätvärdena, och opererade patientens ena öga. Operationen förlöpte utan komplikationer men resultatet blev inte det önskade. I stället för att få bättre syn blev patienten kraftigt närsynt på det opererade ögat. Hen behöver därför genomgå en korrigerande operation för att rätta till felet.

Patienten lämnade också in ett enskilt klagomål till Ivo som granskat ärendet. Ivo konstaterar att ultraljudsmätningen, som läkaren använde sig av, har sämre precision och kan ge större mätfel än mätmetoden optisk interferens, som är den metod som vanligtvis används.

Ivo anser att läkaren borde ha uppmärksammat de avvikande mätvärdena och kritiserar läkaren för bristande planering inför operationen.

Efter händelsen har vårdgivaren ändrat sina rutiner och bland annat infört extra kalibrering och kontroll av mätinstrumenten. Man har också infört en rutin om second opinion för mätvärden, om det finns behov, inför operationer.