Antipsykotisk läkemedelsterapi vid schizofreni – nya riktlinjer

Socialstyrelsen publicerade i april 2014 nationella riktlinjer för antipsykotisk läkemedelsbehandling vid schizofreni och schizofreniliknande tillstånd [1]. Det är de första samlade nationella riktlinjerna sedan Läkemedelsverket gav ut behandlingsrekommendationer för neuroleptika baserade på en SBU-rapport från 1997 [2]. 

I dag finns nya antipsykotiska läkemedel, och det aktuella evidensläget motiverar nya riktlinjer.

Delat beslutsfattande viktig princip

En viktig princip för val av antipsykotiskt läkemedel är s k delat beslutsfattande, vilket innebär att patienten ges möjlighet att välja läkemedel efter det att läkaren gjort en noggrann genomgång av de rekommenderade läkemedlens effekter och biverkningar. 

Metoden (som Socialstyrelsen tar upp i sina nationella riktlinjer för psykosociala insatser 2011 [3]) har visat sig öka patientens följsamhet till behandlingen och ger även ökat ansvar och delaktighet från patientens sida. 

Dessa riktlinjer kan då tjäna syftet att ge en korrekt information, som möjliggör att läkaren fattar ett väl avvägt beslut tillsammans med patienten. 

Heterogen grupp patienter

Patienter med schizofreni och schizofreniliknande tillstånd är en heterogen grupp vars sjukdom har olika svårighetsgrader, förlopp och prognoser. Det är därför inte möjligt att ge rekommendationer som gäller alla individer och som täcker alla tänkbara situationer. 

De nya riktlinjerna är rekommendationer som rätt tillämpade stämmer på gruppnivå, men i det enskilda fallet väger också läkarens kliniska erfarenhet tungt liksom patientens önskemål.

Diagnoserna i riktlinjerna

De diagnoser som omfattas av riktlinjerna är 

• schizofreni 
• schizofreniform psykos 
• schizoaffektiva syndrom 
• kroniska vanföreställningssyndrom
• korta övergående psykotiska syndrom
• ospecificerad icke-organisk psykos. 

Riktlinjerna gäller i allt väsentligt underhållsbehandling av personer i vuxen ålder. Behandling av akuta skov av psykos liksom behandling av äldre (>65 år) och yngre (<18 år) beskrivs i de behandlingsrekommendationer från Läkemedelsverket som publicerades i oktober 2013 [4]. 

Läkemedelsverkets och Socialstyrelsens rekommendationer kompletterar varandra, och i de avsnitt där de överlappar varandra har de synkroniserats. Båda myndigheternas rekommendationer vilar på evidensbeskrivning i SBU:s senaste rapport från 2012 [5]. 

Kontinuerlig behandling är grunden

Socialstyrelsens nationella riktlinjer är organiserade utifrån tillstånds- och åtgärdspar. Det innebär att olika rekommendationer gäller vid olika definierade tillstånd. Ett läkemedel som rankas högt vid ett tillstånd, t ex suicidrisk, kan rankas lågt vid ett annat, t ex nyinsjuknande i psykos. 

Som en första och grundläggande rekommendation anges i riktlinjerna följande: Patienter med schizofreni och schizofreniliknande tillstånd bör erbjudas kontinuerlig antipsykotisk läkemedelsbehandling (prioritet 1).

Riktlinjerna ger rekommendationer om val av läkemedel utifrån prioriteringar från 1 till 10, där åtgärder med prioritering 1 har störst angelägenhetsgrad och 10 minst. Ytterligare två prioriteringar finns: »FoU« och »icke-göra«. FoU innebär att insatsen bör erbjudas enbart inom ett forskningsprojekt, och icke-göra innebär att vården under inga omständigheter bör erbjuda insatsen. 

Grunden för prioriteringarna är den aktuella evidensen, dvs de samlade forskningsresultaten, sammanvägd med tillståndets svårighetsgrad och hälsoekonomiska överväganden [6]. 

Andra viktiga rekommendationer

Om en patient tolererar sitt läkemedel väl, bör regeln vara att läkaren inte ändrar behandlingen även om läkemedlet inte är bland de rekommenderade. 

Om dosberoende biverkningar besvärar patienten, t ex motoriska biverkningar, bör dossänkning övervägas som första åtgärd före läkemedelsbyte. 

Viktökning är dock inte en dosberoende biverkan, varför dossänkning inte brukar hjälpa. Hälso- och sjukvården bör reagera och vidta någon åtgärd redan vid ca 3 kilos viktökning, eftersom viktuppgången vanligen sker inom det första halvåret, dvs relativt snabbt. Om situationen inte tillåter byte av läkemedel bör vården vidta någon annan åtgärd, tex kost- och motionsintervention [7]. 

Depåinjektioner bör i första hand ges till patienter som föredrar denna administrationsform. Även för patienter som ofta avbryter behandlingen och återinsjuknar i akuta symtom kan depåberedning vara att föredra framför peroral form, eftersom depåbehandling medför färre återinsjuknanden. 

Vården bör alltid försöka öka patientens ansvar och frivilliga följsamhet till behandlingen genom de evidensbelagda psykosociala insatser som rekommenderas av Socialstyrelsen. 

Sist, men inte minst, är det viktigt att polyfarmaci undviks, dvs patienten bör helst inte behandlas med två antipsykotiska läkemedel samtidigt. Om detta ändå bedöms ge ett mervärde för patienten, bör läkemedlen ha olika verkningsmekanismer. 

I många fall kan tillägg av psykosociala insatser vara en bättre behandlingsstrategi än att addera ytterligare ett antipsykotiskt läkemedel.