ADHD bör uppmärksammas mer – tidiga insatser spar lidande

ADHD (attention deficit/hyperactivity disorder) karakteriseras av beteendeproblem som kommer till uttryck i flera olika miljöer och påverkar individens förmåga att fungera i vardagen. Den kliniska presentationen beror på dels kärnsymtomen, dels samexisterande problem. De diagnosgrundande kärnsymtomen är svårigheter att styra uppmärksamhet, aktivitetsgrad och impulskontroll [1]. 

Symtombilden är heterogen, och omfattningen av kärnsymtomen skiljer sig mellan individer. Den kombinerade formen av ADHD innefattar betydande problem med såväl bristande koncentration/uppmärksamhet som ökad aktivitetsgrad och impulsivitet. ADHD kan hos andra domineras av koncentrations-/uppmärksamhets-/uthållighetsproblem, medan en (liten) grupp har i huvudsak ökad aktivitetsgrad/rastlöshet/impulsivitet. Ett tillstånd med enbart stora uppmärksamhetsproblem, »sluggish cognitive tempo«, kan vara en form av ADHD eller möjligen ett helt separat tillstånd [2]. 

Trots stor kunskapsökning om ADHD känns symtomen inte alltid igen i skola, inom sjukvård/psykiatri eller socialtjänst och ges då ofta en annan förklaring. Många barn och ungdomar med ADHD når inte förväntade skolprestationer [3]. Flickor med ADHD uppmärksammas inte i skolan för sina svårigheter i samma utsträckning som pojkar, och flickor får diagnos senare, även när föräldrarna tidigt sökt hjälp [4]. 

Symtombilden förändras över tid. ADHD-symtomen kvarstår hos flertalet individer i vuxen ålder och finns även hos äldre [5-7]. Antalet som får diagnos som vuxna ökar [8]. 

Vuxna med ADHD har ofta arbeten som inte motsvarar deras begåvningskapacitet. Det är vanligt att konflikter uppstår i samspel med omgivningen och att detta leder till problem på arbetsplatsen. ADHD med uppmärksamhetsproblem och hög grad av impulsivitet kan medföra risker vid bilkörning. 

Tidig debut av rökning, olika former av missbruk, kriminalitet och problem i sociala relationer samt tidiga graviditeter och svårigheter i föräldrarollen är också vanligt förekommande [9, 10]. ADHD har även relaterats till utmattningssyndrom [11].

Samtidiga problem är vanliga

Barn och vuxna med funktionsnedsättande ADHD har nästan alltid annan, samtidig problematik. Enligt en populationsbaserad studie hade 87 procent av skolbarn med ADHD också andra funktionsnedsättningar [12]. En amerikansk studie av vuxna visade hög förekomst av psykisk ohälsa, arbetslöshet och missbruk i gruppen med ADHD [13].

Motoriska koordinationssvårigheter (developmental coordination disorder; DCD) förekommer hos ungefär hälften av barn med ADHD [14]. ADHD med samtidiga motorik- och koordinationsproblem innebär ökad risk för psykiatrisk och/eller social dysfunktion i ung vuxenålder [15, 16]. 

Vanligt är också svårigheter med läsförståelse – ungefär hälften av barn med ADHD har betydande läs- och skrivsvårigheter/dyslexi [17, 18]. 

Hos såväl barn som vuxna med ADHD finns ökad förekomst av oro, ängslan, ångest och depression [19] samt övervikt/fetma och ätstörning [20, 21]. Problem med utagerande beteende med trotssyndrom finns hos många redan i förskoleåldern [22], och uppförandestörning i ungdomsåren har visats innebära ökad risk för missbruk och kriminalitet i vuxen ålder [23, 24]. Två svenska studier har visat att 40 procent av de intagna på anstalt inom kriminalvården hade ADHD [10, 25]. 

Av fallen med Tourettes syndrom hade 68 procent också ADHD [26]. ADHD är vanligt vid autismspektrumtillstånd [27]. Vid epilepsi [28], cerebral pares [29] och utvecklingsstörning [30] förekommer ADHD i ökad omfattning.

I kliniska grupper inom vuxenpsykiatrin förekommer ofta ADHD, t ex hos drygt 20 procent i en studie av öppenvårdspatienter [31].  Bipolär sjukdom och ADHD överlappar varandra. Patienter med bipolär sjukdom som fått ADHD diagnostiserad i barndomen hade mer frekventa sjukdomsepisoder och mer våldsbeteende än en grupp patienter utan ADHD [32]. Vuxna patienter med ADHD har annan psykiatrisk problematik i hög omfattning, 65–89 procent enligt översiktsartiklar [33, 34]. 

Prevalensen bland skolbarn är drygt 5 procent

Omfattande genomgångar av prevalensstudier från hela världen har visat en prevalens av ADHD hos skolbarn på drygt 5 procent [35]. I en metaanalys från 2009 var prevalensen av ADHD hos vuxna 2,5 procent [36]. 

Prenatala orsaksfaktorer – främst genetiska – dominerar

Orsaksfaktorerna kan indelas efter tillståndets ursprungsperiod: pre, peri eller postnatal period. Prenatala orsaksfaktorer dominerar, framför allt genetiska, men även förvärvade former av ADHD förekommer. 

Kromosomala och genetiska faktorer. ADHD är vanligt förekommande vid många olika genetiska syndrom [37, 38]. Klinefelters syndrom (kromosomuppsättning 47,XXY) drabbar ungefär 1/600 födda pojkar, och en stor andel av dem har kognitiva svårigheter, i många fall koncentrationssvårigheter (ADHD) [39]. Även vid övriga könskromosomaneuploidier är frekvensen av ADHD mycket hög [40]. Genetiska faktorers mycket betydande roll vid ADHD har visats i familje, tvilling och adoptionsstudier. Genetiken är komplex. Ett flertal kandidatgener har studerats, framför allt gener som kodar för dopaminreceptorer, dopamintransport, serotoninreceptorer, serotonintransport, noradrenalin och glutamat. Effektstorleken av de individuella associerade genvarianterna har dock varit liten, varför fynden inte kan användas i klinisk diagnostik [41, 42]. 

Förvärvade faktorer pre, peri och postnatalt. Prenatal alkoholexponering ökar risken för uppkomst av ADHD hos barnet [43]. Det finns också studier som visat ett motsvarande samband mellan mammans rökning under graviditet och ADHD hos barnet, men somliga menar att sambandet skulle kunna förklaras av genetiska faktorer och faktorer i hemmiljön när det gäller rökning [44].

ADHD med perinatalt ursprung kan gälla barn som fötts mycket/extremt för tidigt, särskilt de som fötts före graviditetsvecka 28. Hjärnans omogna blodcirkulation vid denna graviditetstid medför en särskild risk för periventrikulär vit-substansskada och därmed ökad risk för senare kognitiv funktionspåverkan, t ex ADHD. 

Postnatala faktorer kan vara CNS-infektion eller trauma/blödning. Exponering för tungmetaller under pre- och postnatalperioden medför ökad risk för ADHD-symtom [45].

Strukturella och funktionella avvikelser i hjärnan har visats

Ett stort antal studier har med olika avbildningsmetoder påvisat såväl strukturella som funktionella avvikelser i hjärnan hos barn och vuxna med ADHD [46-48]. Några exempel är volymreduktion, avvikelser i nätverkskretsar i flera hjärnregioner [49] och senare kortikal mognad hos barn med ADHD [50]. 

I en studie av funktionell magnetkameraundersökning (fMRI) av ungdomar med ADHD i samband med att de fick lösa en specifik uppgift visades att metylfenidat normaliserade den underfunktion som påvisats i kortex före behandlingen med metylfenidat [51]. Funktionell hjärnavbildning kan ännu inte användas kliniskt för diagnostik eller uppföljning av ADHD-behandling [47].

Nedsatta kognitiva funktioner påverkar i vardagen

Vid ADHD föreligger i allmänhet kraftig nedsättning av exekutiva funktioner i sådan grad att det dagliga livet påverkas. Exekutiva funktioner brukar definieras som processer nödvändiga för att upprätthålla målstyrd problemlösning, dvs att kunna styra sitt beteende på ett målinriktat, flexibelt och energisnålt sätt. Häri ingår funktioner som verbalt och icke-verbalt arbetsminne, självreglering, planering och strategiskt tänkande samt att kunna hämma ett beteende. 

Det finns ett flertal test för dessa exekutiva funktioner, men testen har förhållandevis låg ekologisk validitet, dvs tillämpbarhet i det verkliga livet [52]. 

Belöningssystemen i hjärnan är förhållandevis svagt utvecklade vid ADHD [53, 54], vilket medför bl a bristande självmotivation och motstånd mot uppgifter som inte innebär omedelbar belöning.

Många barn lever med »dubbla risker«

Den betydande ärftlighet som föreligger medför att många barn med ADHD har föräldrar med liknande funktionsnedsättning. En del av dessa föräldrar har så stora svårigheter att det negativt påverkar familjens sociala situation. För de barn som växer upp under socialt ogynnsamma förhållanden finns en risk att symtom på ADHD tillskrivs sociala faktorer och att barnets egna svårigheter förbises. Dessa barn lever med »dubbla risker« och behöver stöd och insatser utifrån båda dessa aspekter.  

Utredningen värderar grad av funktionsnedsättning

Utredningen (Fakta 1) innebär att ta ställning till och värdera symtom och grad av funktionsnedsättning. För barn och ungdomar behövs information från såväl skola som föräldrar/vårdnadshavare; för vuxna behövs information från någon som känt personen under barndom/uppväxt. 

En förändring i DSM-5 [1] jämfört med DSM-IV är att antalet symtom som krävs för att ställa diagnosen hos vuxna har minskats något och att ålder för symtomdebut har höjts. 

Läkare och psykolog med kunskap inom området bör samarbeta. Andra professioner som specialpedagog, arbetsterapeut, sjukgymnast och logoped kan ge värdefull information och bidra vid särskilda frågeställningar. 

Många olika formulär för skattning av symtom finns. För barn och ungdomar ger Fem till femton-formuläret [55] en god uppfattning av symtomprofilen och innefattar många av de områden som inkluderas i ESSENCE-begreppet (early symptomatic syndromes eliciting neurodevelopmental clinical examinations) [56]. För vuxna ger formuläret DIVA 2.0 (Diagnostisk intervju för ADHD hos vuxna) [57] en vägledning för utredningen; det är särskilt viktigt att fastställa att funktionshindrande symtom funnits redan under barndomen. 

En bedömning av individens generella begåvning är av stort värde, eftersom ytterligare problem kan skapas utifrån en samtidig, oupptäckt, lindrig utvecklingsstörning eller en svag (men normal) teoretisk begåvning. Särskilda test av neuropsykologiska funktioner kan vara till nytta; normala resultat på sådana test utesluter dock inte ADHD. 

National Institute for Health and Care Excellence (NICE) i England ger rekommendationer för såväl diagnostisering som behandling av ADHD hos barn, ungdomar och vuxna [58], senast reviderade i mars 2013.

Insatser och behandling – utredningsresultatet är grunden

Insatser och behandling vid ADHD riktas dels till individen själv, dels till närstående och, för barn i skolåldern, till berörd skolpersonal. Stöd och hjälp är beroende av kunskap om ADHD i allmänhet och om individens specifika problem. Därför är information om vad utredningen visat om funktionsnedsättningen, den kognitiva profilen och om individens specifika svårigheter och styrkor grunden för behandlingen.

För barn och ungdomar med ADHD som lätt får utbrott bör föräldrar och lärare i förskola och skola få information om de grundläggande svårigheterna med flexibilitet, frustrationstolerans och emotionell reglering [59]. Det finns i dag föräldrautbildningsprogram som tar upp förhållningssätt och pedagogiska strategier till hjälp för barn med ADHD. På samma sätt behövs god kunskap i förskola och skola om de grundläggande svårigheterna vid ADHD.

Barnet/tonåringen behöver ökat vuxenstöd och i många situationer »ett stöd för tanken«, t ex ledtrådar, påminnelser, hjälp att komma i gång med en uppgift eller att hitta en alternativ lösning på ett problem. Vuxna behöver motsvarande insatser; personen med ADHD behöver ett yttre stöd för den inre reglering av beteende och uppmärksamhet som fallerar. Coachning är en form av sådant stöd. Många vuxna har behov av kognitiva hjälpmedel i vardagen – det kan handla om appar i mobilen som påminner om tider och åtaganden eller metoder att organisera arbete och hushåll. 

Medicinering ger för många en betydande symtomförbättring. Det vanligaste preparatet är metylfenidat, som hör till gruppen centralstimulerande läkemedel. Långtidsverkande amfetaminpreparat har också blivit tillgängliga. Doser som ges för behandling av ADHD innebär inte risk för tillvänjning. Centralstimulerande läkemedel kan förskrivas av barn- och vuxenpsykiatrer och barnneurologer eller av annan läkare med särskild dispens från Läkemedelsverket. Ett annat preparat, inte centralstimulerande, är atomoxetin. De som behandlas med läkemedel för ADHD måste följas regelbundet av läkare för värdering av behandlingseffekt och eventuella biverkningar [60].  

Uppföljning av barn, avseende fungerande och med hänsyn till medicinska aspekter, bör om möjlighet ske i team med läkare, psykolog, specialpedagog och kurator. NICE-rekommendationerna [58] tar även upp att individer med ADHD skulle ha nytta av bättre integrering mellan barnmedicin och -psykiatri och vuxenpsykiatri. Rekommendationerna påpekar också behovet av att verksamheter som utreder barn med ADHD är uppmärksamma på om föräldrar har egna svårigheter och i så fall hjälper dem till egen utredning och behandling.

Bättre samordning kan ge socioekonomisk besparing

Annika Brar redogör i sin bok »Från busfrö till brottsling« [61] för den ekonomiska beräkning som nationalekonom Ingvar Nilsson gjort i samband med utvärderingen av ADHD-projektet på Norrtäljeanstalten [10]. Han menar att stora socioekonomiska besparingar skulle kunna göras genom bättre samordning av och långsiktighet i verksamheter och resurser. 

Samhället har blivit alltmer kognitivt krävande

Man kan på goda grunder anta att ADHD alltid funnits, men konsekvenserna har blivit mer påtagliga i takt med att skolan och samhället i stort blivit alltmer kognitivt krävande. Människor i alla åldrar översvämmas av intryck och ställs inför mängder av valmöjligheter och ska fatta välgrundade beslut. Detta ställer stora krav på välfungerande exekutiva funktioner och medför att följderna av att ha ADHD blir mer märkbara i dag än tidigare. 

Behoven av insatser tydliggörs ytterligare av kunskapen om riskutvecklingen, medicinskt och psykosocialt. Det finns i dag bättre kunskaper och möjligheter till diagnostik och behandling än någonsin. I praktiken får dock många inte den hjälp de borde ha rätt till [62]. Den stora utmaningen ligger i att tänka långsiktigt, att se över resursfördelning och att förbättra samordning och praktisk samverkan mellan sjukvård och andra samhällsinstanser – för barn och ungdomar också med skolan – så att medicinsk behandling (när sådan är indicerad) och pedagogiskt och praktiskt stöd kan tillförsäkras individer med ADHD.