Tillfogad skallskada (AHT, abusive head trauma) är ett begrepp som innefattar isolerat skakvåld och trubbigt våld eller en kombination av dessa. Den så kallade triaden, dvs subduralhematom, retinala blödningar och encefalopati, har kopplats till AHT. Att isolerat skakvåld skulle orsaka dessa fynd har ifrågasatts, vilket lett till en intensiv debatt.
2014 prövade Högsta domstolen ett fall av misstänkt grov misshandel genom skakning av ett spädbarn som uppvisade triaden. Domstolen ogillade åtalet med hänvisning till osäkert vetenskapligt stöd för att diagnostisera skakvåld utifrån enbart dessa fynd och symtom.
Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU) presenterade 2016 en översikt gällande triaden och skakvåld. Deras slutsats var att det fanns otillräckligt vetenskapligt underlag för att bedöma den diagnostiska träffsäkerheten hos triaden för att identifiera skakvåld samt att det fanns ett begränsat vetenskapligt underlag för att triaden och därmed dess delkomponenter kan förekomma vid skakvåld. Många studier exkluderades på grund av inslag av cirkelresonemang, då exponeringen (misshandeln) inte fastställts oberoende av de fynd vars diagnostiska värde man avsåg att undersöka.
SBU-rapporten har kritiserats, och det finns olika åsikter om hur den ska tolkas.
Rättsmedicinska bedömningar kan vara en del av bevisningen i domstol. I frågor där det vetenskapliga stödet för bedömningarna är svårvärderat är sammanställningar av publicerad litteratur och identifiering av kunskapsluckor värdefulla.
2020 inrättade RMV:s Centrum för metodutveckling, med syfte och förmåga att genomlysa och sammanställa kunskap av betydelse för rättsmedicinska bedömningar. Enhetlighet i bedömningarna eftersträvas genom en välgrundad och gemensam kunskapsbas snarare än genom konsensusbeslut. I översikten om AHT har rättsläkare med erfarenhet av såväl forskning som praktiskt arbete med denna ärendetyp deltagit.
Kunskapsöversikten kartlägger studier och fallrapporter om skakvåld, med och utan islag, som publicerats efter och delvis före SBU-rapporten.
Enligt RMV:s översikt anses det vetenskapliga underlaget fortsatt vara otillräckligt för att bedöma den diagnostiska träffsäkerheten hos triaden för att identifiera skakvåld. Nytillkomna studier indikerar att triaden har låg sensitivitet för skakvåld och därmed att inte alla barn som skakas uppvisar skador.
Översikten indikerar, genom att identifiera och sammanställa fallbeskrivningar i litteraturen med hjälp av förbestämda kriterier som ska minimera cirkelresonemang, att triaden i vissa fall kan orsakas av isolerat skakvåld. I sammanställningen förekommer 40 fallbeskrivningar med erkänd skakning, med och utan islag, där barnet uppvisar omfattande retinala blödningar, subduralhematom och encefalopati. Då fallrapporter saknar kontrollbetingelser bör dock försiktighet iakttas vid generalisering av resultaten. Den bakomliggande mekanismen och därmed frågan om vilka faktorer som är av betydelse för fynden eller om dessa uppstår oberoende av varandra, är därtill inte klarlagd.
Även om graden av säkerhet för att bedöma om triaden orsakats av isolerad skakning är fortsatt svårbestämd, så är skakning en tänkbar orsak. I likhet med andra tänkbara orsaker, till exempel trubbigt våld, behöver isolerad skakning beaktas i utredningen och förmedlas i ett rättsmedicinskt utlåtande. Frånvaron av starkt vetenskapligt stöd för att isolerat skakvåld ger upphov till fyndkonstellationen ska inte uppfattas som att fynden inte kan ha uppstått genom annans vållande.
Litteraturgenomgången har inte identifierat några större studier som ger stöd för att icke-traumatiska tillstånd ger upphov till kombinationen omfattande retinala blödningar, subduralhematom och encefalopati. Därmed finns, liksom för skakvåld, inget starkt vetenskapligt stöd för orsakssambandet mellan triaden och icke-traumatiska tillstånd.
Triaden kan inte användas som ett enskilt diagnostiskt test utan måste bedömas tillsammans med eventuellt uppgivet trauma, fyndens karaktär (ålder, läge och omfattning), tid mellan symtom och trauma, bakomliggande sjukdomar, andra skador, tid efter förlossningen etc.
Det är därför fortsatt angeläget att alla fall av misstänkt barnmisshandel utreds utifrån fallets karaktär och bedöms individuellt. Barnläkare och rättsläkare är väl förtrogna med hur spädbarn som uppvisar triaden ska utredas. Det är RMV:s förhoppning att översikten ska utgöra en välgrundad kunskapsbas och därmed bidra till enhetliga och rättssäkra bedömningar.
