MOG-positivitet i serum och likvor påvisades efter covid-19

Myelin–oligodendrocytglykoprotein (MOG)-antikroppssjukdom (myelin oligodendrocyte glyco­protein antibody disease, MOG-AD) är en nyligen definierad inflammatorisk sjukdom i det centrala nervsy­stemet med distinkt klinisk presentation samt specifika radiologiska och laboratoriemässiga fynd. Närvaron av MOG-antikroppar har en nyckelroll i identifieringen av sjukdomen. Andra processer som tillhör det CNS-inflammatoriska spektrumet, såsom multipel skleros (MS) [1-3] och neuromyelitis optica-spektrumtillstånd (NMOSD) [3, 4], har relaterats till närvaron av MOG-antikroppar. En betydande andel av patienter som utvecklar CNS-inflammation uppvisar en föregående infektion, som utlöser en kaskad och leder till den inflammatoriska processen. Akut disseminerad encefalomyelit (ADEM) kan i så fall vara en följd av en sådan övergående autoimmun reaktion. 

Sjukvården har under de senaste två åren ägnat en stor del av sina resurser åt hanteringen av patienter smittade med sars-cov-2, där de långsiktiga hälso­effekterna är föga kända samtidigt som en stor del av dess manifestationer liknar dem som ses vid andra virala infektioner [5]. 

Vi rapporterar ett fall som visade en klinisk bild kompatibel med ADEM efter sars-cov-2-infektion, vilket ledde till diagnosen MOG-antikroppssjukdom.

Fallbeskrivning

En 35-årig tidigare frisk kvinna sökte akut med en veckas anamnes på svår huvudvärk och allmän svaghet. Hon hade testat positivt för sars-cov-2 med lätta förkylningssymtom 2 veckor tidigare. Hennes neurologiska manifestationer bestod av urinretention, dimsyn på höger öga, hypestesi i vänster underben och paroxysmala parestesier i båda benen.

Den kliniska undersökningen påvisade de ovannämnda sensoriska abnormiteterna, och den oftal­mologiska bedömningen inklusive optisk koherenstomografi identifierade nedsatt syn och svullen höger synnerv som vid optikusneurit. Resten av den fysiska undersökningen var normal utan nackstelhet, och inga förändringar i patientens mentala status kunde observeras. Akut radiologisk kontroll med DT hjärna med kontrast visade inga tecken på intrakraniell patologi. De första blodprovssvaren var normala, men lumbalpunktion visade pleocytos (88 celler/µl) och lätt förhöjd protein­halt i likvor (40,1 mg/dl). Patientens kliniska bild samt anamnesen gav misstanke om ADEM, varför man beslutade om behandling med metylprednisolon 1 g/dag i 5 dagar. 

Vid MR hjärna/helrygg sågs flera demyeliniserande lesioner i parenkymet (periventrikulärt samt i cerebellum och corpus callosum splenium) samt i ryggmärgen i nivå med kotkropparna C4 och C6 (Figur 1). Ingen kontrastuppladdning påvisades. Vi vill dock poäng­tera att MR av tekniska skäl endast kunde utföras efter att patienten fått 4 doser metylprednisolon. 

PCR-analys för sars-cov-2, herpeskomplex och enterovirus i likvor var negativ, liksom serologi för Borrelia burgdorferi och hiv. Även vaskulitpanel i serum var negativ. Ytterligare test visade oligoklonala band i likvor och MOG-IgG-antikroppar i både serum och likvor. 

Patienten förbättrades klart efter att ha fått 5 dagars behandling med metylprednisolon. Hon hade dock kvarstående symtom motsvarande synnervsinflammation (nedsatt syn och retrobulbär smärta på höger sida) och paroxysmala parestesiattacker i benen. Patienten fortsatte med oral kortisonbehandling med nedtrappningsschema och pregabalin som symtomatisk behandling.

Baserat på den kliniska bilden, de radiologiska fynden och laboratorieanalyserna bedömdes patienten uppfylla kriterierna för ADEM med optikusneurit. Patienten informerades om de diagnostiska möjligheterna som låg i spektrumet av inflammatoriska demyeliniserande sjukdomar och planerades in för förnyad MR samt ny klinisk bedömning 6‒8 veckor efter utskrivning.

En ny MR cirka 6 veckor efter utskrivning visade en klar regress av de intrakraniella och intramedullära lesionerna. Vid förnyad oftalmologisk kontroll sågs en total återhämtning av synen. Vid återbesöket 2 veckor efter MR-kontrollen, då patienten hade försökt trappa ned kortisondosen, rapporterade hon en veckas anamnes med smärta bakom höger öga och dimsyn. Ny oftalmologisk undersökning samma dag visade tecken på optikusneurit. Övrigt neurologiskt status var normal, och patienten upplevde endast kvarvarande lindriga besvär med att tömma urinblåsan. Patienten behandlades med metylprednisolon 1 g/dag under 3 dagar och fortsatte därefter med oral kortisonbehandling. En ny MR och klinisk bedömning planerades ett par månader senare.

Under de följande 2 månaderna förbättrades patientens status klart med lätta fluktuationer i form av ret­robulbär smärta, dimsyn och ibland även parestesier i de nedre extremiteterna i samband med fysisk ansträngning. Nästa MR-kontroll visade ytterligare regress av lesionerna. Patienten vågade dock inte sänka prednisolondosen under 20 mg/dag då hon fick en tryckkänsla bakom ögat när hon försökt göra det. 

De terapeutiska alternativen diskuterades, då patienten blev alltmer orolig för viktökning (hon hade gått upp ca 10 kg) och andra biverkningar av kortisonbehandlingen (nervositet och hypertrikos). Patienten lämnade nya blodprov som återigen visade seropositivitet för MOG. Närvaron av MOG-antikroppar i både serum och likvor, lesionernas lokalisering och den kliniska bilden med optikusneurit och myelit tydde på MOG-antikroppssjukdom. Recidiv i form av optikusneurit stödde också diagnosen. 

Två behandlingsalternativ övervägdes: pulsbehandling med immunglobulin och infusion med rituximab. I valet mellan dessa fann vi initialt den senare mer lämplig med tanke på dess utbredda användning vid MS och NMOSD samt dessa tillstånds överlappning med MOG-antikroppssjukdom. Eventuella nackdelar med rituximabbehandlingen var dock rapporterna om recidiv hos vissa patienter med MOG-antikroppssjukdom som behandlats med rituximab samt den ökade risken för en framtida sars-cov-2-infektion (även om patienten redan hade blivit smittad) och eventuell påverkan på möjligheten till framtida vaccination. Hittills har studier på MS-­patienter som behandlats med rituximab visat en ökad risk (2–3 gånger) för sars-cov-2-infektion jämfört med den allmänna befolkningen. Mot denna bakgrund och patientens kliniska status valde vi därför pulsbehandling med immunglobulin med en parallell minskning av den perorala kortisondosen. Efter 6 månader utan kortison och med månatlig behandling med immunglobulin var vår patient symtomfri och den radiologiska kontrollen visade sig vara stabil med endast 2 intrakraniella lesioner och ingen intraspinal.

Diskussion

MOG-antikroppssjukdom är ett relativt nyligen identifierat inflammatoriskt tillstånd i spektrumet CNS-inflammatoriska sjukdomar, till vilket även MS och NMOSD hör. Antikroppar mot MOG i serum utgör en central del av dia­gnosen (Fakta 1). Det finns en stor överlappning mellan ovanstående sjukdomar, men var och en har kriterier som fokuserar på den specifika utbredningen av lesionerna, sjukdomsförloppet och laboratoriefynden [6-10]. 

ADEM är den dominerande kliniska presentationen vid MOG-antikroppssjukdom, men sjukdomen kan också manifestera sig som optikusneurit i olika former (unilateral, bilateral, kronisk recidiverande inflammatorisk optikusneurit och återkommande isolerad optikusneurit), transversell myelit och andra hjärn- eller hjärnstamssyndrom som är förenliga med demyelinisering [6, 11]. Förekomsten av MOG-antikroppar i serum är avgörande för diagnosen [12-15]. MOG-antikroppar i serum har dock också observerats i en liten subgrupp av patienter med MS eller NMOSD [11, 16]. MOG-antikroppar har även hittats i låga titrar i likvor. Det är fortfarande oklart om deras närvaro i likvor representerar en passiv överföring från det perifera blodet till det centrala nervsystemet eller om det kan förklaras av intratekal produktion [7, 17-19]. Titernivåerna i serum utgör en markör för den inflammatoriska aktiviteten och speglar ibland även pro­gnosen [1, 20]. MOG-positiviteten kan vara över­gående eller bestående. Bestående positivitet representerar en högre recidivrisk och möjligtvis även en sämre prognos. En övergående seropositivitet har dock detekterats vid reaktivering av den inflammatoriska CNS-processen [11, 12, 18, 21].

Behandlingsmässigt är intravenös pulsbehandling med kortikosteroider förstahandsvalet under skoven, följt av peroral behandling. Andra läkemedel som hittills testats med varierande effekt är azatioprin, mykofenolatmofetil, metotrexat, intravenös pulsbehandling med immunglobulin samt rituximab [6, 20, 22-26]. Den sistnämnda används i stor utsträckning inom neurologi för behandling av andra sjukdomar som tillhör samma spektrum. Vissa studier [24, 25] har dock visat på recidiv hos ett antal patienter som behandlats med rituximab, varför en stående rekommendation för regelbunden användning av rituximab saknas i nuläget [27]. 

Hittills har flera fall om MOG-antikroppssjukdom efter covid-19 beskrivits. För vår rapport genomförde vi en sökning med »COVID« och »MOG« som sökord i Pubmed, Elsevier och Lilacs (Latin American and Caribbean health science literature) fram till den 19 juli 2022. Vidare sökte vi manuellt referenser i de inkluderade artiklarna, och vi kunde identifiera 29 fall. Patienternas egenskaper visas i Tabell 1. I de flesta fall var dock patienterna antingen negativa för MOG-antikroppar i likvor eller inte alls testade. Vårt fall kommer därför att vara ett av de få rapporterade med positiva MOG-antikroppar i både serum och likvor. 

Det är i dagsläget oklart huruvida patienter som har utvecklat MOG-antikroppssjukdom efter sars-cov-2-infektion har andra demografiska kännetecken eller laboratoriefynd än de som har fått diagnosen utan föregående sars-cov-2-infektion. Antalet studier är litet [28, 29], men det finns vissa skillnader, bland annat ett bredare åldersspann (13 månader till 69 år), manlig dominans och en högre frekvens av parenkymala lesioner hos patienter med MOG-positivitet efter sars-cov-2-infektion i jämförelse med patienter i studier gjorda före covid-19-pandemin [17, 30, 31]. Likvor­analyserna visade åtminstone delvisa likheter: när­varon av oligoklonala band var inte en trend, även om man har kunnat observera breda fluktuationer och till och med MOG-positivitet i likvor hos vissa patienter. 

Tyvärr finns det inte tillräckliga data för en direkt jämförelse mellan patienter som diagnostiserats efter sars-cov-2-infektion och andra typer av infektioner. Den infektiösa faktorn kan dock lyftas fram i de höga titrarna av leukocyter i likvor och protein hos patienter som genomgått sars-cov-2-infektion, vilket är i linje med respektive titrar i en nyligen genomförd studie på post-ADEM-patienter efter sars-cov-2-infektion [32].

Sammanfattningsvis är vår patient en av de första som efter sars-cov-2-infektion diagnostiserats med MOG-antikroppssjukdom med serum- och likvorpositivitet för MOG-antikroppar. Det är okänt om patientens MOG-positivitet i likvor eller ens närvaron av oligoklonala band är relaterad till hennes tidigare infektion. Det är också alldeles för tidigt för spekulationer om huruvida en tidigare sars-cov-2-infektion kan leda till MOG-antikroppssjukdom med and­ra egen­skaper än de som vanligtvis ses efter andra infektioner. Så länge pandemin fortsätter lär fler rapporter om liknande fall komma, och därmed kommer vår kunskap om både MOG-antikroppssjukdom och CNS-manifestationerna efter sars-cov-2-infektion att öka.

Läs även
Författarintervjun med Chrysostomos Papastergios