Capnocytophaga canimorsus är en gramnegativ stav som tillhör munfloran hos hund och katt [1]. Den beskrevs 1976 som orsak till meningit och sepsis efter hundbett [2] och finns väl beskriven som orsak till fulminant sepsis efter hundbett, i synnerhet hos individer med bortopererad mjälte eller alkoholmissbruk. 2010 publicerade kollegor vid infektionskliniken i Örebro en fallrapport, där ett fall med misstänkt meningit beskrevs [3]. Fall av endokardit är ovanliga [4, 5]. Inkubationstiden är vanligen kortare vid sepsis (1–4 dagar) än vid lokaliserad mjukdelsinfektion (4–14 dagar) [1]. Vid fallgenomgångar framkommer att ca 50–60 procent har anamnes på nyligt hundbett, me­dan 10–30 procent uppger mindre rivmärken, att de blivit slickade av hund eller enbart varit i kontakt med hund. Fall utan uppenbar djurkontakt förekommer. Incidensen för C canimorsus-bakteriemi har i europeiska studier angetts till 0,5–0,67 fall per miljon invånare [6]. På avdelningen för laboratoriemedicin vid Östersunds sjukhus identifierades 5 fall av C canimorsus-­bakteriemi under 3 månader (juli till september) 2022. Senaste fallet dessförinnan inträffade 2015. Vi beskriver fallen, varav ett presenterade sig som meningit och ett bedömdes ha endokardit (Tabell 1).

Fall 1 

En tidigare frisk kvinna i 60-årsåldern inkom med ambulans på grund av misstänkt kramp. 

Hon hade påträffats okontaktbar med blå läppar av maken, som berättade att hon haft feber samt kraftig huvud- och nackvärk de senaste 2 dagarna. Hon vaknade till och gick själv ut till ambulansen, men var sig inte lik: hon kommunicerade inte verbalt och tedde sig rädd och misstänksam. Vid ankomst till akutmottagningen var hon febril, och i status noterades nackstyvhet, varför meningit misstänktes. Efter blododlingar gavs betametason 8 mg och meropenem 2 g. DT hjärna utföll normal, och lumbalpunktion genomfördes med klar likvor i utbyte. I likvor sågs pleocytos med polyövervikt förenlig med bakteriell menin­git (Tabell 2). Tryckmätning visade ett likvortryck på 25 cm H2O. Behandlingen fortsatte med betametason 8 mg × 4 och meropenem 2 g × 3. PCR-analys (Filmarray) av likvor utföll negativ för de 14 patogener som ingår i panelen. Patienten beskrev nytillkommen hörselnedsättning på vänster öra, vilket bekräftades med audiometri. Dag 4 kom larm om växt av lång­smal gramnegativ stav i de anaeroba blododlingsflaskorna, och typen C canimorsus identifierades med masspekt­rometri (MALDI-TOF). För att smalna av från karbapenem, men fortsättningsvis ge ett preparat där det finns stor erfarenhet vid meningit samt där sannolik känslighet föreligger hos C canimorsus, byttes meropenem till cefotaxim 3 g × 4. Efter 4 dagars cefotaximbehandling tillkom makulösa kliande exantem över bålen och armarna samt stickningar i munnen, vilket tolkades som reaktioner på betalaktam. Behandlingen byttes därför tillbaka till meropenem 2 g × 3 med total behandlingstid på 14 dagar. Det framkom att hon har hund, men inte hade blivit biten eller umgåtts nära den. 16S rRNA-analysen (sekvensering av ribosomalt RNA för att bestämma vilken/vilka bakterier som finns i ett kliniskt prov) av likvor visade bakteriellt DNA tillhörande C canimorsus. Vid uppföljning efter en månad var patienten återställd förutom lätt kvarstående hörselnedsättning. 

Fall 2 

En tidigare väsentligen frisk kvinna i 80-årsåldern inkom till akutmottagningen med ett knappt dygns anamnes på feber, frossa, generell muskelvärk, enstaka diarréer och diffus buksmärta. Hon var högfebril (40,5 °C) och takypnoisk (32/min). Venös blodgas visade stegrat laktat (5,7 mmol/l). Efter odlingar gavs pipera­cillin–tazobaktam 4 g. På akutmottagningen sjönk hennes blodtryck, och hon flyttades till Iva med bild av multiorgansvikt och septisk chock. Blod­analys visade bild förenlig med koagulopati: TPK (trombo­cyter, partikelkoncentration) ned till 25 × 109/l, PK (protrombinkomplex) 1,9 samt D-dimer >20 mg/l och akut njursvikt (estimerad GFR [kreatinin] sjönk till 16) (Tabell 2). Dag 2 larmades om växt av gramnegativa stavar i de anaeroba blododlingsflaskorna. Det framkom att patienten hade blivit nafsad av sin hund, som varit sjuk. Leverpåverkan sågs också i blodprov, och då hon även ömmade under höger arcus gjordes ett ultraljud där man såg en misstänkt kolecystitbild. Kolecystektomi utfördes, men gallblåsan såg perioperativt inte infekterad ut och bedömdes inte vara primärt fokus. Dag 4 visade typning av blodisolat C canimorsus. Samma dag noterades misstänkta septiska embolier på tår. Undersökning med transesofagealt ultraljud gjordes dag 7 och visade en slängande vegetationssuspekt förändring (5 × 5 mm) på aortaklaffen. Den bedömdes som sannolik endokardit, och man bytte antibiotikum till ampicillin i kombination med ciprofloxacin. Då förändringen var liten och patienten var kliniskt förbättrad bedömdes toraxkirurgi inte indicerad. Vid upprepat transesofagealt ultraljud var den lilla förändringen kvar på aortaklaffen, men mindre mobil. Under vårdförloppet sågs en långsam men god klinisk förbättring och patienten skrevs ut efter 4 veckors intravenös behandling. Ekokardiografi vid utskrivning visade lindrig aortainsufficiens, och den lilla förändringen fanns kvar som en rest. En uppföljning planerades med ny ekokardiografi och klinisk kontroll 3 månader efter utskrivning. 

Fall 3

En man i 60-årsåldern med metotrexatbehandlad sy­stemsjukdom blev biten i handen av sin hund. Redan några timmar efter betten fick han en svullnad över handen, och efter 3 dagar tillkom rodnad och svullnad från metakarpofalangealleden upp 1 dm över underarmen samt feberkänsla, varför han sökte vårdcentralen. Han var lätt kallsvettig med temperaturen 38,3 °C (Tabell 2). Tillståndet bedömdes som cellulit, blod­odling togs och han erhöll 2 g cefotaxim intravenöst före transport till akutmottagningen. Ortopedjour fann inga tecken på ledengagemang. Såren spolades rent och han vårdades inneliggande med bensylpenicillin under ett dygn och skrevs sedan ut med amoxicillin‒klavulansyra för 10 dagars behandling. Efter 4 dagar larmade blododling om växt av små gramnegativa stavar, och typning visade C canimorsus. Vid telefonkontakt 10 dagar efter utskrivning mådde patienten utmärkt. 

Fall 4

En tidigare väsentligen frisk kvinna i 70-årsåldern sökte vårdcentralen efter ett hundbett på handryggen samma dag. Efter spolning och rengöring sattes en sutur för att fästa en hudflik, och antibiotikabehand- ling avvaktades. Under natten fick hon rejält ont från såret, och under de närmaste dagarna tillkom feber och frossa och senare även kräkningar och illamående. Efter 3 dagar hade hon fortfarande feber och sökte akutmottagning (Tabell 2). Såret bedömdes infekterat, öppnades och spolades. Sår och blododling togs innan hon erhöll cefotaxim. Efter 3 doser cefotaxim skrevs hon ut med amoxicillin‒klavulansyra för 10 dagars behandling. 2 dagar senare larmade blododlingar om växt av C canimorsus. Vid bedömning på vårdcentralen samma dag var hon feberfri och opåverkad, såret retningsfritt och CRP 29 mg/l. Sårodling visade växt av Staphylococcus pseudintermedius. Vid uppföljning på vårdcentral efter 10 dagar var patienten klart förbättrad. 

Fall 5

En man i 80-årsåldern med immunsuppressiv behandling och diabetes mellitus sökte akutmottagning med feber och frossa sedan ett dygn. Patienten uppgav viss högersidig flanksmärta, i övrigt inga fokal­symtom. Laboratorieanalyser visade CRP 175 mg/l, och PCR för covid-19, influensa och RS-virus var negativ. Lungröntgen visade ett misstänkt infiltrat på vänster sida. Efter odlingar påbörjades behandling med cefotaxim 2 g × 3 mot misstänkt pneumoni alternativt pyelonefrit. Urinodling visade signifikant växt av Escherichia coli och Klebsiella pneumoniae, vilket tolkades som febril urinvägsinfektion, och patienten skrevs ut med trimetoprim–sulfametoxazol. 2 dagar senare kom besked om växt av C canimorsus i blod. Patienten ringdes upp, och efter att ha varit feberfri vid utskrivning så hade han nu åter blivit febrig. Behandling byttes till peroralt klindamycin 300 mg × 3 i 7 dagar. Det framkom att han 5 dagar före insjuknandet haft nära kontakt med barnbarn och deras hund.

Diskussion

De presenterade fallen av allvarlig infektion orsakad av C canimorsus är ovanliga i klinisk vardag, men välkända manifestationer i litteraturen. Capnocytophaga beskrivs som långsamväxande bakterier, men i ett av våra fall larmade blododlingar redan inom ett dygn, och alla isolat kunde artbestämmas med MALDI-­TOF [5-7]. C canimorsus är känslig för penicillin, ampicillin, klindamycin och kinoloner, men okänslig för flukloxacillin/kloxacillin och amino­glykosider (Tabell 3). Andra arter av Capnocytophaga kan uppvisa betalaktamasproduktion, varför cefotaxim rekommenderas vid allvarlig infektion och amoxi­cillin‒klavulansyra vid peroral behandling tills art- och resistensbestämning föreligger [6, 8]. Antibiotika­profylax rekommenderas <24 timmar vid katt- och hundbett som är lokaliserade i ansiktet, vid bett i direkt anslutning till led och till patienter som är immunsupprimerade, men randomiserade studier saknas [8]. Hundkontakt förelåg i alla fem fallen, även om bett enbart kunde verifieras hos två.

Ansamlingen av fall under kort tid är mer anmärkningsvärd. Naturligtvis kan anhopningen vara en tillfällighet, men frågan är om andra bakomliggande faktorer kan finnas. En tänkbar orsak skulle kunna vara förändrad diagnostik, men blododlingsförfarandet på avdelningen för laboratoriemedicin vid Östersunds sjukhus har inte förändrats sedan 2015. För att undersöka utvecklingen på nationell nivå gjordes en sammanställning av blododlingsresultat i Svebar. Det är ett nationellt IT-system, som drivs av ett samarbete mellan 22 av landets 26 mikrobiologiska laboratorier och Folkhälsomyndigheten på uppdrag av regeringen i syfte att förbättra övervakningen av förekomst av antibiotikaresistens i Sverige. Svebar samlar dagligen in resultat från bakteriologiska odlingar och används främst för att möjliggöra tidig varning för särskilt oönskad antibiotikaresistens samt för lokal och nationell resistensövervakning över tid. Under 2019 till och med den 21 september 2022 hade 14 laboratorier rapporterat fynd av C canimorsus i blododling. Nationellt ökade antalet fall från 20 per år 2019 och 2020 till 26 per år 2021 och 2022. För att avgöra om det skett ett trendbrott behöver utvecklingen följas under längre tid. Östersunds laboratorium var ensamt om att se en så markant ökning av antalet fall. Aktuella laboratorier tillfrågades om eventuella förändringar av blododlingsmetod som kunde påverka isolering av C canimorsus under denna tid. Två hade uppdaterat sitt blododlingssystem,  men inget av dessa hade anmärkningsvärda ökningar.

En annan tänkbar förklaring till ökningen är att antalet hundar har ökat markant. Enligt Hundregistret hos Jordbruksverket har antalet hundar ökat med 4–5 procent per år 2019–21, vilket rimligen inte kan förklara den aktuella ökningen av C canimorsus-fall. En mer spekulativ förklaring kan vara ökad regional förekomst av en mer virulent subtyp av C canimorsus. Tidigare studier har genom att gruppera C canimorsus baserat på polysackarid från dess kapsel visat att flertalet humana infektioner orsakas av en minoritet av alla C canimorsus-typer som identifieras i hundens munflora, vilket skulle tala för förekomst av mera virulenta varianter [9]. Den hypotesen kommer att testas, då de aktuella isolaten ingår i en pågående europeisk studie som avser att insamla en global stamkollektion med kliniska data och genom hel­genomsekvensering och bestämning av resistens- och virulensprofil kartlägga Capnocytophaga såväl hos djur som människa. Studien är initierad av European Society of Clinical Microbiology and Infec­tious Diseases, och kontaktperson i Sverige är ST-­läkare Torgny Sunnerhagen vid klinisk mikrobiologi och vårdhygien, Region Skåne, samt infektionskliniken, Lunds universitet.

Läs även
Författarintervjun med Micael Widerström

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.