Efter att ett barn sprungit in i en stolpe på skolgården och sedan gått hem larmar barnets vårdnadshavare ambulans. Ambulanspersonalen bedömer barnet och rådgör även med en regional läkare på telefon. Trots en noggrann undersökning upptäcker ambulanspersonal inget att anmärka på och barnet får stanna i hemmet. Vårdnadshavaren får instruktioner att vid oro, försämring eller utebliven förbättring höra av sig till sjukvården.
Efter fem dygn söker familjen sjukvård. Utredningen visar då på frakturer i nacken. Barnet behandlas med nackkrage och är utan kvarvarande symtom.
Enligt regionen är nacktrauma hos barn svåra att bedöma och det ska även vara oklart om det inträffade är att klassa som en undvikbar händelse. Men då barnet drabbades av en nackfraktur tas beslut om att anmäla det inträffade till Inspektionen för vård och omsorg, Ivo, enligt lex Maria.
