2.0 om vården – delvis rätt, men lika ofta fel

Stefan Fölster och medförfattare har skrivit en bok [1] som gör mig engagerad och väcker lust att kommentera och kritisera av tre skäl: texten är självgod, har delvis rätt, men lika ofta fel, och bygger på bristfälliga och felaktigt hanterade data. Detta ger intryck av att författarna arbetat snabbt och slarvigt, ivriga att vispa ihop något som ger stöd för deras ståndpunkter att svensk sjukvård, i internationell jämförelse, är synnerligen ineffektiv, att läkarnas tid utnyttjas dåligt, patienterna är missnöjda, och att felaktiga diagnoser är vanligt och skapar stora problem. I stället föreslås något man kallar »flippad sjukvård« där initiativ och ansvar för dia­gnos och val av behandling i hög grad ska flyttas från läkarna till patienterna. 

Inledningsvis framhåller ­Stefan Fölster och medförfattare att den aktuella boken är en uppföljning av »Den sjuka vården« från 2003, i vilken författarna [2] pekade på hur dåligt resurserna till vården användes. Man framhåller också att den tidigare boken bidragit till att det i många avseenden nu blivit bättre, bland annat genom användning av kvalitetsmått.

Gång på gång påtalas hur få patienter svenska läkare träffar per dag. År 2012 gjordes 28 miljoner patientbesök och det fanns då  32 560 läkare, vilket ger 3,8 patientbesök per läkare och arbetsdag (beräknat på 225 arbetsdagar per år), något som enligt författarna avslöjar en rekordlåg produktivitet. Hos offentligt anställda sjukhusläkare beräknas produktiviteten till 1,9 besök per läkare och arbetsdag. Jämförelser mellan ledande sjukhus i USA visar enligt boken en 2–3 gånger högre produktivitet (patientbesök per dag), och enligt den OECD-statistik som hänvisas till görs i Korea och Japan 8 gånger fler patientbesök per läkare och år jämfört med i Sverige. 

Även om det är korrekt att läkare i Korea och Japan ser fler patienter per dag är de jämförelser som görs slarviga och dåligt validerade. Många nödvändiga specialister på sjukhus, såsom röntgen-, labb- och narkosläkare, kliniska farmakologer med flera har inga mottagningar, men träffar, utreder och vårdar inneliggande patienter. 

Författarna borde ha gått djupare än OECD-statistiken genom att hämta in och analysera uppgifter från sjukhusen avseende antal helårsanställda, och sätta detta i relation till antalet patientbesök inom olika specialiteter samt omfattningen av slutenvårdsuppdraget. 

Författarna redovisar statistik som visar att patienter i Sverige är mindre nöjda med sina besök och läkarkontakter än i många andra länder. Oklart dock hur dessa frågor ställts och till vilka. I en serie figurer (sambandsdiagram eller »scatterplots«, sidorna 27-41 i boken) vill man visa att ökad produktivitet leder till bättre kvalitet i vården. Man använder här landstingsaggregerade data. Figurerna visar mycket stor spridning, olämpligt val av x- respektive y-variabler och otydliga samband. De svagt underbyggda linjära korrelationslinjerna är däremot tydliga i figurerna och det framhålls i texten att »starka samband föreligger«. Vid en noggrann kontrollräkning av exempelvis figuren på sidan 37 fick jag en icke signifikant korrelation med ett r² på 0,12.

Författarna anser att huvudskälet till den låga produktiviteten är sjukhusens generösa jouravtal och att man inte schemalägger läkarna till rätt tider på dygnet. Det ligger sannolikt en del i det påståendet. Men är det ökad produktivitet i form av fler snabba mottagningsbesök vården behöver? Författarna framhåller vidare att en jämförelsevis liten del (enligt flera rapporter) av läkarnas tid går till patientmötet (i medeltal 28 procent). Även om ytterligare 31 procent är »indirekt patienttid« pekar man på en möjlighet till förbättring genom bättre och effektivare IT- och administrativt stöd. Säkert riktigt och påtalat av många tidigare [3].

Vidare ger författarna dåligt stöd för påståendet att feldiagnoser är ett av sjukvårdens största problem. Exempelvis antar man, utan grund, att klagomål till patientnämnderna ofta grundar sig på feldiagnoser. »Oupptäckta diagnoser/sjukdomar« tas upp som ett särskilt problem och man hävdar, utan stöd, att »ju tidigare sjukdomen upptäcks desto mindre sjukvårdskostnader«. Författarna berättar om en synnerligen sällsynt ärftlig sjukdom hos en liten pojke där det tog lång tid att ställa diagnos då sjukdomen tidigare varit okänd och fordrade en speciell genetisk diagnostik. Detta kan knappast kallas feldiagnos. 

I ett annat avsnitt skriver man i en underrubrik: »Blindtarmsinflammation hos barn upp till 57 procent feldia­gnos«. Här hänvisas till en amerikansk studie från 2001. Vid misstänkt blindtarmsinflammation är det viktigt att nå rätt diagnos och att inte operera i onödan. Att tala om feldiagnos utan precisering blir okunnigt och fel. Andelen patienter som opereras »i onödan« är i dag mindre än 5–10 procent [4, 5], och antalet fall av anmälda patientskador understiger 1 procent [6]. 

Författarna tror att vi kan nå en nollvision för feldia­gnostik genom elektroniskt beslutsstöd och genom att ansluta vården till en sorts »superdatorn Watson«. Elektroniskt beslutsstöd kan säkert ge bättre och uppdaterade kunskaper. Dock tror jag att det är lång väg till att patienten, genom att kommunicera med ett sofistikerat kunskaps- och beslutsstöd (som i kapitlet Patientrevolutionen), själva kan ställa diagnos och ta ställning till behandling. 

Fölster och medförfattare har en del poänger och rätt i vissa fall i sin kritik av den svenska sjukvården, men boken är påfallande slarvigt och delvis okunnigt skriven. Författarna hade kunnat komma längre och bli mer konstruktiva i sina förslag till förbättringar genom att djupare och mer kunnigt analysera sjukvården och vårdorganisationen. 

Tveklöst är det angeläget med mer patientmedverkan och dialog med vårdtagarna, men det är långt kvar till att ersätta läkarna och patientmötet med en superdator och låta patienterna beställa undersökningar för att få »en mer träffsäker diagnos än vid ett vanligt besök på en vårdcentral«.

Läs repliken:
Kritik utan evidens, symtomatiskt i sjukvårdsdebatten