Viktigt att identifiera lämpliga kandidater för behandling

Jag vill först tacka de två grupperna författare för deras inlägg – tanken med min artikel var ju att skapa debatt och eftertanke.

Författarna pekar på den goda behandlingseffekten av både Lucentis, Avastin och Ozurdex för ögon med centralvens- och grenvensocklusion. Flera stora studier har mycket riktigt visat en visusförbättring efter 6 månader. Tyvärr är dessa studier utformade så att man inte kan avgöra om denna förbättring i den behandlade gruppen kvarstår även efter 12 månader, och längre uppföljningstider än så är svåra att finna.

Epstein et al skriver att naturalförloppet vid centralvensocklusion är allvarligt. Det är ett påstående som inte riktigt stämmer. Den ledande experten på området, Sohan Singh Hayreh, har visat att naturalförloppet är helt olika vid de två typerna av centralvensocklusion, ischemisk och icke-ischemisk. I den senare gruppen, som är den dominerande, förbättrades 59 procent upp till fem år efter ocklusionen [1]. I den ischemiska gruppen var förbättring ovanlig. Att inte skilja på dessa två typer av centralvensocklusion i en behandlingsstudie kan därför leda till mycket missvisande resultat, och till onödig behandling.

När det gäller risken för neovaskulärt glaukom har Epstein et al visat god förebyggande effekt av Avastinbehandling. I CRUISE-studien [2] ägnas denna effekt inte mycket intresse. Skälet är det låga antalet ögon som utvecklade neovaskulärt glaukom, två av 129 i kontrollgruppen och ett av 371 i de behandlade grupperna. Denna låga incidens är ytterst förvånande. 

I den svenska studien finns antalet fall av neovaskulärt glaukom inte redovisat men fem av 30 obehandlade ögon utvecklade irisrubeos. Det är dock viktigt att inse att i ingen av de större studierna har förebyggande av irisrubeos varit det primära behandlingsmålet. Det är också viktigt att komma ihåg att neovaskulärt glaukom endast drabbar ögon med ischemisk centralvensocklusion.

Nyttan av en åtgärd kan mätas med QALY, och så har också gjorts för Lucentisbehandling av retinalvensocklusioner, dock utan att ta hänsyn till potentiella långtidskomplikationer som i dag inte är tillräckligt kända. Över huvud taget behandlas komplikationsrisken med visst överseende i många studier. Vid Ozurdexbehandling är till exempel risken för intraokulär tryckstegring mycket stor. I GENEVA-studien [3] omnämns denna risk närmast som en bagatell, trots att steroidutlöst glaukom kan få svåra konsekvenser. 

Användningen av QALY förutsätter rimligen också att medicinska åtgärder med lägre QALY-kostnad först blir tillgodosedda, det vill säga medicinsk prioritering. Inom ögonsjukvården ser vi i dag exempel på att nya, dyrbara behandlingar tränger ut andra viktiga medicinska åtgärder, ofta utan föregående prioritering.

Jag är övertygad om att anti-VEGF-behandling av framför allt centralvensocklusion har en plats i ögonsjukvården, men min uppfattning är att vi måste anstränga oss mycket mer för att identifiera lämpliga kandidater för behandling, och inte till en mycket hög samhällelig kostnad behandla alla rutinmässigt. 

Låt mig avsluta med några visa ord från Smiddy [4]: »In conclusion, this study confirms the intuitive assessment that the costs incurred in pharmacologic-based treatment can be unprecedentedly expensive even when considering only 1 year of initial therapy. The differences in VA reported by recent studies may be statistically important, but their magnitude may not be as functionally beneficial, yet they are driving treatment standards into an expensive and burdensome direction. Individual clinicians and designers of healthcare systems should be cognizant of these dilemmas before abandoning less costly alternatives.«

Följ debatten:

Paradigmskifte i behandling av retinala venocklusioner

En rad på syntavlan kan vara värd mycket