– Det är ett slags ideal att du ska åldras med dina patienter. Ett genomsnittligt patient–läkarförhållande varar lite över sju år«, säger Ståle Onsgård Sagabråten, specialist i allmänmedicin och fastläkare, tillika fackligt aktiv som bland annat styrelsemedlem i Norsk forening for allmennmedisin, som kan sägas motsvara svenska Sfam.
– Jag har varit här i 21 år, en kollega i 20 år, och en annan i över 30, berättar han.
Han jobbar i Nesbyen, 15 mil nordväst om Oslo, en kommun med cirka 3 300 invånare, vackert placerad i en fjälldal och kanske mest känd för att ha det norska värmerekordet: 35,6 °C den 20 juni 1970. När Läkartidningen är på besök i början av maj är det mer blygsamma 9 grader.
I Norge sitter läkarna ofta åtskilda från andra yrkesgrupper på sina »legekontor«, där de delar lokaler men arbetar självständigt med egna avtal med kommunen. Ibland sneglar man faktiskt mot Sverige och de multiprofessionella vårdcentralerna. Men i Nesbyen arbetar också sjuksköterskor på mottagningen, och i tvåplansbyggnaden finns även en barnavårdsmottagning och barnmorska, ambulansstation och fysioterapeuter.
De fyra fastläkarna på »Nesbyen legesenter« är bördiga från trakten, och det tycks vara en tradition. Ståle Onsgård Sagabråten värvades av kollegan Nils Høva, som hade flyttat tillbaka tio år tidigare. Och nu har man »bearbetat« Cathrine Sevre, som är Norges motsvarighet till ST-läkare, och som även hon kommer från Nesbyen.
– De ringde mig många gånger. Man blir ju lite smickrad, berättar hon.
Det bästa är om man kan anställa någon från trakten, menar Ståle Onsgård Sagabråten.
– Då har de fler förankringar, inte bara sitt jobb: de har familj här, känner trakten och folket, säger han.
En viktig orsak till att läkarna trivs i sin roll är den personliga patientkontakten som är själva essensen i det norska fastläkarsystemet. »Fastlegeordningen«, som infördes 2001, beskrivs som en av de viktigaste förändringarna i norsk sjukvård och är något som svenska läkare ofta pekar på som en förebild.
Norsk lag ger invånarna rätt till en fast namngiven läkarkontakt. En mycket liten andel (under 0,2 procent) har valt bort möjligheten, men av dem som ställt sig på en fastläkarlista har 96 procent också fått en ordinarie läkare. Som jämförelse har ungefär 30 procent av svenskarna en fast namngiven läkarkontakt. Norrmännen kan ansöka om att ställa sig på en viss läkares lista, men läkaren avgör hur många patienter han eller hon vill ha.
Fastläkarnas ansvar är stort. De har mottagning som vanligt under kontorstid och genom den så kallade legevakten för akuta ärenden på kvällar och helger, en uppgift som också ligger på fastläkarna. Ståle Onsgård Sagabråten säger att många känner ett ansvar för sina patienter dygnet runt.
– Allt det som du kan, försöker du att lösa lokalt. Man säger att 90 procent av alla hälsoproblem löses av fastläkaren, säger Ståle Onsgård Sagabråten.
I Nesbyen har man röntgen, vilket är ovanligt, men behövligt. Omgiven av fjäll erbjuder orten bra möjligheter till downhillcykling och skidåkning, vilket innebär många besökare och en substantiell mängd frakturer. Cyklingen är värst med urberg, rötter och trädstammar – på vintern dämpar snön åtminstone delvis fallen, berättar Nils Høva, som jobbat i trakten sedan 1992 och är kommunöverläkare, vilket bland annat innebär att han har ett övergripande medicinskt ansvar i kommunen.
– Vi har många skidskador, men det kommer nästan fler från längdspåret än från backarna. Jag tror norrmännen har blivit sämre på att åka skidor. Men de slår ju fortfarande svenskarna, säger han spjuveraktigt till den svenska reportern och skrattar.
När Läkartidningen är på besök är Nils Høva klädd i varselkläder. En uppgift för läkarna i mindre kommuner är att följa med ut som medicinsk räddningsledare.
Utan att gå in alltför mycket på norsk geografi kan man kort konstatera att det finns många små kommuner som dessutom ligger något ensligt. Men alla ska se till att ha fastläkare, även Norges minsta: ökommunen Utsira med 200 invånare. Kommunerna ansvarar för tillsättningen, staten för kostnaden.
Med fastläkarnas ansvar kommer också ett för svenska ögon brett arbetsfält, inte minst i de mindre kommunerna.
– Till exempel lättare depression diagnostiserar och behandlar fastläkarna. Många har gått kurser i kognitiv terapi och samtalsbehandling, ger Ståle Onsgård Sagabråten som exempel.
Avstånden till sjukhus gör även att läkare på landsbygden kan tvingas till akuta behandlingar som fastläkare i storstaden mer sällan måste ta hand om själva.
Knappt tre timmars bilresa söderut jobbar Osloläkaren Ellen Anita Fagerberg, specialist i allmänmedicin och fastläkare, som tar hjärtinfarkt som exempel.
– Men också här i Oslo gör man så mycket man kan själv, man skickar inte bara folk vidare i systemet, säger hon.
I Oslo är man av naturliga skäl många fler fastläkare på en mindre yta. Därför behöver man inte ha legevakt så ofta som i små kommuner. Å andra sidan är passen mer intensiva, förlagda till en akutmottagning, medan legevakten på mindre orter kan ta med sig en radio och sitta i beredskap hemma.
Liksom flertalet läkare i Nesbyen har Ellen Anita Fagerberg jobbat på samma legekontor sedan fastläkarreformen 2001 – i hennes fall Abildsø legekontor, som ligger några kilometer söder om Oslos stadskärna. Där jobbar fem specialister i allmänmedicin och en ST-läkare.
– Det är ju så att vi köper oss in i praktiker, och då blir vi gärna kvar. Det ska mycket till för att man ska flytta på sig, berättar hon.
De absolut flesta fastläkarna i Norge är egenföretagare. När reformen infördes var siffran ungefär 95 procent. Så var det också när Läkartidningen gjorde ett reportage om fastläkarsystemet 2016. Men i dag är de knappt 82 procent. Det tycks främst vara yngre läkare som inte är lika sugna på egenföretagande som de mer erfarna, utan söker anställning i kommunerna i stället.
Ellen Anita Fagerberg, liksom de andra läkarna Läkartidningen pratar med, berättar att fastläkarordningen oavsett anställningsform är mycket omtyckt bland både patienter och läkare.
– För patienterna är systemet en jättefördel. Och för mig som fastläkare är det väldigt bra, för jag känner dem, eller hur? Jag har 1 150 romaner som jag håller på med, säger hon och syftar på sina patienter.
– Det är helt fantastiskt. Jag har följt dem över tid: jag känner kanske deras föräldrar, har varit med när barnbarnen fötts, och så vidare.
I Norge pekar man ofta på en norsk studie om den faktiska patientnyttan med långvariga läkar–patientrelationer. Den så kallade NORCE-studien, publicerad i British Journal of General Practice 2022, kom fram till att dödlighet, akuta sjukhusbesök och vårdbesök på jourtid minskar ju mer kontinuitet patienten har i primärvården. För patienter som haft samma fastläkare i minst 15 år var dödligheten 25 procent lägre än för dem som haft samma läkarkontakt i bara ett år. Patienter med sådan långvarig fastläkarkontakt hade också 28 procent mindre risk att bli akut inlagda på sjukhus.
Ellen Anita Fagerberg berättar att det rådde en stor optimism när reformen infördes 2001: »Alla ville bli fastläkare.« Antalet fastläkare per capita har successivt ökat sedan reformen infördes. Yrket är attrak-tivt exempelvis på grund av den personliga kontakten med patienterna. Och det kan – beroende på vilka norska läkare du frågar – vara välbetalt.
Men det har också lagts en allt större börda på primärvårdsläkarna, med fler arbetsuppgifter och ökat antal patientkonsultationer, och man talar likväl om en läkarbrist. Vill läkarna behålla samma inkomst som tidigare så ökar arbetstiden. Tuffare arbetsförhållanden gör det svårare att rekrytera. Och liksom med egenföretagande är det i synnerhet de yngre läkarna som är måna om balansen mellan yrkes- och privatliv.
– De nya läkarna vill inte jobba så mycket. De vill ha mer avgränsad arbetstid. Min generation är den sista som säger att vi är läkare. Yngre jobbar som läkare, säger Ståle Onsgård Sagabråten.
En kartläggning som det norska läkarförbundet gjorde 2019 visade att fastläkarna hade en genomsnittlig arbetstid på 55,6 timmar per vecka, utan legevakten inräknad. 25 procent hade 62 timmar eller mer, och 10 procent hade över 75 timmar i genomsnitt. Det gör att över 80 procent av läkarna arbetar längre än vad de gängse bestämmelserna om 40-timmarsveckor stipulerar, vilka läkarna är undantagna från. Med legevakten säger Ståle Onsgård Sagabråten att vissa veckor kan krypa över 80 timmar.
Att rekrytera fastläkare har blivit svårare. Aktiv rekrytering, så som när Cathrine Sevre blev uppvaktad för att börja i Nesbyen, förekom knappt förr, menar Nils Høva.
– När jag sökte jobbet här i Nesbyen 1992 var det bara vanlig rekrytering, in-gen aktiv. Men det fungerar inte längre. Du kan sätta ut annonser och får så klart respons på det, men det är inte alla som söker som gillar förutsättningarna för att jobba här.
I Norge kan det vara svårt för vissa kommuner att alls hitta läkare, och fastläkarna kortar dessutom sina listor för att minska arbetsbördan.
– Vi har inte lyckats öka antalet fastläkare efter behovet, säger Nils Kristian Klev, ordförande i Allmennlegeforeningen, Norges motsvarighet till DLF, och dessutom vice ordförande i Legeforeningen (norska Läkarförbundet).
– Arbetsmängden har ökat stadigt. Det är något vi påtalat i över tio år, men det tar alltid tid att få den politiska ledningen att känna allvaret. Det är först de fem senaste åren som det här har fått politiskt intresse.
Det är fortfarande en mycket stor majoritet av norrmännen som har en fastläkare, men andelen utan har gått från 1 procent till 4 och väntelistan har ökat kraftigt de senaste åren. Det har också antalet vakanta fastläkartjänster. Man talar rent av om en fastläkarkris.
– Det har aldrig varit 100 procent som haft fastläkare. Det är ett långsmalt land med speciellt krävande geografi som gör att de små kommunerna alltid haft svårt att rekrytera och hitta lösningar. Men nu har man också märkt det i större kommuner som Stavanger, Bergen och Trondheim, som har samma utveckling, säger Nils Kristian Klev.
Marte Kvittum Tangen, ordförande för Norsk forening for almennmedisin, är inne på samma spår. Hon säger att fastläkarreformens framgång på ett sätt också är dess stora problem: ordningen är bra och omtyckt, vilket har gjort att fler uppgifter landat på primärvården. Det märktes tydligast 2012 med den så kallade »samhandlingsreformen«, när flera uppgifter flyttades från sjukhusen till fastläkarna.
– Man har stadigt fått fler och fler arbetsuppgifter, men utan att resurserna ökat. Vi har hela tiden sagt att lösningen på de utmaningarna vi har i fastläkarordningen i dag är fler fastläkare och kortare listor, säger hon och tillägger att läkarna har kapat sina listor från 1 200 år 2012 till 1 000 i dag, på bekostnad av en lägre ersättning.
I samband med samhandlingsreformen utlovades 2 000 nya fastläkare. Än så länge har man bara kommit upp i cirka 500.
I Norge pratar man om nödvändiga förändringar i den över 20 år gamla fastlegeordningen: en version 2.0. Den 1 maj i år kom exempelvis nya regler för hur egenföretagande fastläkare ersätts, vilka fick tummen ned av allmänläkarföreningarna. Och för några veckor sedan presenterade en expertkommitté utsedd av regeringen en 370 sidor lång rapport med 59 åtgärdsförslag. Exempelvis ska fastläkare inte behöva skriva intyg för korttidssjukskrivningar i samma utsträckning. Andra förslag handlar bland annat om fler platser och anställningar inom specialisttjänstgöring, att grundersättningen till fastläkare ökar, att man fastställer hur mycket legevakt läkarna får ha och att den tiden ska räknas in i den totala arbetsbördan.
Men i rapporten framkommer också att fastläkarna borde ha fler patienter på sina listor, tvärtemot den nuvarande utvecklingen. Därför är det kanske inte så kons-tigt att åtgärdsförslagen väcker blandade känslor.
– Över lag innehåller rapporten några intressanta förslag. Men de är lite motsägelsefulla om man tittar på alla tillsammans. Man säger å ena sidan att vi behöver bli fler fastläkare, å andra sidan att vi ska ha fler patienter per lista. Det harmonierar inte riktigt, säger Marte Kvittum Tangen.
Läkarföreningarna vill ha fler fastläkartjänster, och som svensk tänker man att i Norge måste det finnas pengar – eller?
– Det upplever inte vi, säger Marte Kvittum Tangen och skrattar.
– Men ja, det är en ekonomisk fråga. Det krävs mer pengar till fastläkarsystemet. Och det är relativt sett otroligt billigt för staten. Att investera i allmänläkartjänster är bra både för ekonomin och för befolkningen.
Norges sjukvårdsminister Ingvild Kjerkol sa vid presentationen av rapporten att fastläkarsystemet är grunden i sjukvården, men att grunden har sprickor: alltför få unga läkare söker sig till yrket.
I Norge behandlas frågorna i trepartssamtal mellan regeringen, kommunerna och Läkarförbundet. Där ska nu rapporten diskuteras.
Har då de norska läkarna några lärdomar för Sverige och omställningen här till mer nära vård? Ja – att vara vaksam på att resurserna tillförs.
– Man måste vara väldigt medveten inför en sådan ordning – att man har mekanismer som gör att när uppdrag flyttas från en nivå till en annan följer resurser med, säger Marte Kvittum Tangen.
Alla Läkartidningen pratat med tycker dock att grunden i systemet, den kontinuerliga patientkontakten, är mycket positiv. Enligt fackföreningarna är alla läkarspecialiteter i Norge överens om att systemet ska vara kvar.
– Det är så bra och tillfredsställande. Jag hoppas att ni får samma system, säger Ellen Anita Fagerberg.
Läs också:
Sfam och Distriktsläkarföreningen: Ta delar, inte allt, från Norge
Svenska allmänläkaren jobbar i Norge: »Väldigt bra generellt«
(uppdaterad 2023-05-24)
