Repetitiv transkraniell magnetstimulering (rTMS) används i allt större utsträckning för behandling av medelsvår–svår depression. Det i Sverige vanligaste behandlingsprotokollet är »intermittent theta burst«-stimulering (iTBS), vilken oftast ges över vänstra dorsolaterala prefrontala kortex (DLPFC). En behandlingssession utgörs av dagliga besök under några veckor.

Placeboeffekten vid rTMS har en effektstorlek på cirka 0,8. Det blir därför viktigt att behandlingen är blindad när den utvärderas i kontrollerade prövningar. En metaanalys som ligger till grund för Socialstyrelsens rekommendationer av rTMS inkluderade 9 studier, men fick exkludera 64 stycken på grund av att de inte utvärderat blindningen. Man fann ingen skillnad mellan gruppernas förmåga att korrekt gissa vilken behandlingsarm de tillhört vid behandlingens slut [1]. Man utvärderade dock inte blindningen i början av behandlingen, och det fanns även ett samband mellan behandlingseffekten och deltagarnas gissningar. Syftet med vår studie var således att utvärdera blindningens effektivitet i början av behandlingen.

Vi inkluderade 49 patienter med depression från en dubbelblindad randomiserad kontrollerad prövning (Clinicaltrials.gov nr NCT02905604). Patienterna fick aktiv iTBS eller skenbehandling över dorsomediala prefrontala kortex (DMPFC). Skenbehandlingsgruppen fick iTBS-synkroniserad transkutan elektrisk nervstimulering. Deltagarna gissade om de fått aktiv behandling eller skenbehandling i början, mitten och slutet av behandlingen, som pågick under två veckor.

Resultaten visade att 74 procent av deltagarna kunde gissa sin behandlingsgrupp efter det första behandlingstillfället, vilket var signifikant bättre än slumpen (P = 0,001) [2]. Andelen sjönk till 56 procent efter det sista tillfället. Att tillhöra den aktiva gruppen påverkade valet att gissa »aktiv« (oddskvot 11,7; 95 procents konfidensintervall [95KI] 2,5–53,7). Vidare fann vi att en högre intensitet av skenbehandlingen ökade sannolikheten att gissa »aktiv«.

Vi drog slutsatsen att blindningen var ineffektiv vid iTBS över DMPFC, vilket lyfter möjligheten att förväntanseffekter kan agera som en förväxlingsfaktor. Om dessa resultat visar sig gälla även för iTBS över DLPFC skulle det innebära att en oblindat utvärderad behandling nu etableras i landet. Frågan bör utforskas mer innan man lutar sig mot non-inferiority-studier som evidensbas. Vidare kan det behövas bättre skenmetoder för att öka blindningens effektivitet. I framtida studier måste blindningen därtill undersökas både i början och slutet av behandlingssessionen.