Ivos tio år långa resa: Från hjälpande dialog – till hårda tag och miljonviten

Missnöjet med hur tillsynen av vården bedrevs hade pyrt i åratal. Uppdraget låg på Socialstyrelsen, men det ansågs långt ifrån optimalt att samma myndighet som utfärdade föreskrifter också var insyltad i kontrollen av hur väl reglerna efterlevdes i praktiken. Av denna anledning föddes Inspektionen för vård och omsorg (Ivo) den 1 juni 2013, med det uttalade målet att göra tillsynen mer enhetlig, effektiv och strategisk. 

– På papperet var det något helt nytt, men bemanningen och arbetssätten var samma som tidigare. Man klippte bara loss den biten från Socialstyrelsen och gav den ett nytt namn. Jämför man med i dag är Ivo en helt annan myndighet, säger Pelle Gustafson, en av grundarna till det chefläkarnätverk som har haft tät kontakt med Ivo sedan dag ett. 

Det blev en knackig start, minns den första generaldirektören Gunilla Hult Backlund. Särskilt eftersom man ärvde tusentals patientklagomål från Socialstyrelsen.

– Alla våra mest erfarna inspektörer tvingades sitta vid skrivbordet och jobba administrativt, så det blev väldigt lite tid för tillsyn. Det var jag väldigt besviken över, säger hon. 

Med ny lagstiftning som hänvisade patienters klagomål till patientnämnderna i första hand fick Ivo så småningom en smula andrum och kunde börja jobba på nya sätt. 

– När vi tog över tillsynen fokuserade man i alltför hög utsträckning på att identifiera fel och brister, och för lite på dialog och på att hitta lösningar på problemen. Resultatet blev därför ofta förändringar i form av uppdaterade rutiner och checklistor. Men jag frågade mig om det verkligen blev bättre för patienterna, säger hon. 

Så här i backspegeln är Gunilla Hult Backlund mest stolt över att ha möjliggjort samtal.

– Vi mötte vårdanställda, politiker, tjänstemän och patientorganisationer, och det löste många knutar att sitta tillsammans och diskutera. Min övertygelse är att det krävs en kombination av skarpa och mjuka verktyg, som dialog och att dela problembilden med varandra, för att åstadkomma förändring. Vi visade också upp positiva exempel. Det tyckte jag var viktigt, för man lär sig lika mycket av positiva iakttagelser som av det som har blivit fel, säger hon.

Efter sex år lämnade Gunilla Hult Backlund 2019 över rodret till Sofia Wallström. Med ny kapten blev det också ny kurs, enligt många som Läkartidningen har pratat med. Vissa ser utvecklingen som positiv och uttrycker att Ivo är tydligare, synligare och mer effektivt under Sofia Wallströms ledning, andra menar att Ivo blivit alltför hårdnackat och beklagar att dialogen har försvunnit. En av dem är Mikael Köhler, hälso- och sjukvårdsdirektör i Region Uppsala.

– Tidigare arbetade Ivo för att få till systematiska förbättringar i dialog med oss. Men det har man släppt nu. 

Ett talande exempel på de hårdare nyporna är de miljonviten som delats ut på senare tid. För Uppsalas del har det handlat om 20 miljoner kronor för bristen på vårdplatser på Akademiska sjukhuset. Beslutet har dock tagit flera juridiska turer, och i veckan kom beskedet att Högsta förvaltningsdomstolen inte prövar fallet. Mikael Köhler är dock säker på sin sak: 

– Det funkar inte att straffa fram förändringar. Oavsett om vi krävdes på 20 000 eller 20 miljoner skulle vi anstränga oss lika mycket, vi har inga andra ambitioner än vad Ivo har. Men 20 miljoner i vite gör det svårare att nå målet, säger han. 

Mikael Köhler anser också att Ivo har ändrat retorik, använder sig av invektiv i kontakten med medier och att enskilda incidenter lyfts fram på ett problematiskt sätt. En sådan händelse, som blev omskriven på många håll, var när överbeläggningarna på Akademiska sjukhuset ledde till att patienter fick utrustas med grytlock i brist på larm. 

– För mig var det ett exempel på att medarbetarna gjorde precis vad de ska göra: de hamnade i en svår situation och löste den. Det kanske inte var det optimala sättet, men man löste patientsäkerhetsproblemet där och då.

Men den oortodoxa lösningen blev rubrikmaterial i tidningarna när Ivo tog upp det som exempel på ett vårdhaveri, menar Mikael Köhler.  

– Ivos hårda retorik skapar en rädsla både hos ledningen och i verksamheten, säger han.

En av Ivos egna tillsynsläkare, som vill vara anonym, beskriver myndigheten som »mer repressiv än dialoginriktad« nu för tiden, samtidigt som det saknas en gråskala i kommunikationen:

– Man kunde ha uttryckt sig mycket mer nyanserat i kritiken i exempelvis vårdplatsgranskningen, i stället för att säga att alla är lika dåliga. Några har faktiskt gjort framsteg inom vissa områden. 

Men generaldirektören Sofia Wallström håller inte med om att tonen har blivit hårdare. 

– Jag tycker inte att det går att förminska frågan till att handla om tuffare tag eller inte. Vi har ett regelverk att följa och ett uppdrag att svara upp mot. Sedan är det klart att man behöver använda sig av en variation av beslutstyper för att förmå verksamheter att följa reglerna, och ganska ofta kan det räcka med ett påpekande. Men om förbättringar inte sker är det inte bara så att vi får använda andra beslutstyper, utan vi ska göra det, säger hon. 

Av olika skäl är det inte heller ett alternativ att peka på verksamheter som lyckats bättre än andra. Dels är resurserna  knappa – Ivo har flera gånger flaggat för att regeringen behöver pytsa in mer pengar de närmaste åren – dels ligger främjandeuppdraget hos Socialstyrelsen, medan Ivo har kontrolluppdraget, påpekar Sofia Wallström. 

– Det ligger inte i vårt uppdrag att lyfta fram goda exempel. Vi har inte heller resurser för att besöka välfungerande verksamheter. Vi har nog med att agera på de allra allvarligaste fallen. Jag är också övertygad om att verksamheterna själva sitter på väldigt många svar och lösningar, säger hon.

Lena Furmark var statssekreterare åt dåvarande socialminister Göran Hägglund (KD) när Ivo sjösattes, och hon anser att Ivo ständigt har en svår balansgång.

– Det finns en logisk motsättning mellan att vara en skarp inspektör och en hjälpande hand, säger hon.

Med facit i hand tycker hon ändå att man från regeringens sida borde ha tryckt mer på uppdragets »förbättringsdialog«, som hon säger. 

– Det fanns ganska stora förhoppningar om att Ivo inte bara skulle utöva tillsyn och dela ut viten, utan också vara en dialogpartner i förbättringsarbetet. Om det är något som jag inte tycker har realiserats är det nog det, säger Lena Furmark. 

Förutom den svåra balansakten mellan hårt och mjukt finns andra hinder för Ivo. 

Förra våren presenterades en utredning med svidande kritik från de egna tillsynsläkarna. Kontentan var att läkargruppen inte upplevde att dess medicinska kompetens togs till vara – något som man menade lyste igenom i besluten. Dessutom har arbetet för att skapa enhetlighet i Ivos beslut över hela landet fått negativa bieffekter, menar tillsynsläkaren som Läkartidningen har talat med. 

– Man blir bara en utförare av ett förutbestämt arbete, med ett färdigt papper med frågor att ställa. Det finns ingen möjlighet att själv utforma tillsynen, det finns ingen tillit till den enskilda medarbetaren. 

På frågan om huruvida Ivo har utvecklats till det bättre eller sämre de senaste åren har läkaren svårt att svara.

– Jag är kluven, och det är anledningen till att jag vill vara anonym. Ivo är den bästa arbetsplats jag har varit på sett till samarbetet med kollegorna, och jag gillar att få använda min läkarkunskap på ett nytt sätt. Men jag trivs inte med toppstyrningen och att den medicinska kvaliteten inte genomsyrar våra beslut. 

Även framåt ser Ivo ut att ha en uppförsbacke. Sofia Wallström räknar upp utmaningar:

– Kompetensförsörjningen, patientsäkerheten, tryggheten för flickor på SiS- och HVB-hem. Jag kan tyvärr göra en ganska lång lista med exempel på områden där kurvorna går åt fel håll, och det kommer att prägla förväntningarna på oss som granskningsmyndighet, säger hon.

Under arbetet med det här reportaget var det fortfarande inte avgjort huruvida Ivo eller Region Uppsala skulle få rätt gällande miljonvitet. Flera intervjupersoner menade att Ivo skulle bli en tandlös myndighet om rätten gick på Uppsalas linje och att det då bara vore en tidsfråga innan Ivo begär lagändringar för att få större möjligheter att driva igenom förändringar. 

– Vi är inte där ännu, men om vi uppfattar att vi har uttömt våra möjligheter är det självklart att vi vänder oss till regeringen. Det har vi till och med en skyldighet att göra, säger Sofia Wallström. 

Sjukvårdsminister Acko Ankarberg Johansson (KD) skriver i sin tur till Läkartidningen att man inte utesluter att se över Ivos mandat för att ge »de mest ändamålsenliga förutsättningarna« för uppdraget.  

Men Pelle Gustafson är mest spänd på att se vad Ivos nya linje kommer att få för praktiska konsekvenser. 

– Alla de 27 sjukhus som nyligen granskades av Ivo fick kritik. Men kommer det att leda till något? Blir det bättre? Det återstår att se. 

Läs även: Enkät: Tycker du att Ivo har lyckats?