Vid diskbråck utsöndras cytokiner som kan ge en kemisk retning, som i sin tur ger upphov till symtom oavsett om det träffar en nerv eller inte [1]. En nerv som utsätts för en retning under några veckor kan reagera med kvarstående smärta även när det ett retande stimulus är borta [2]. Detsamma gäller efter diskbråck. Många distriktsläkare har nog suttit frustrerade över patienter med kvarstående neuropatisk smärta i månader och ibland år, där det enda som stått till buds är tröst, råd om träning eller i värsta fall långvarigt behov av opioider.
Exacerbation av kronisk bronkit behandlades länge med doxycyklin [3], men behandlingen betraktades så småningom som felaktig, då det inte fanns någon bakteriell förklaring till bronkiten. Kliniker diskuterade huruvida någon annan egenskap hos läkemedlet kunde förklara den goda effekten. Exacerbation av kronisk bronkit är cytokinmedierad [4], och doxycyklin har visats ha en bred cytokinhämmade effekt [5]. Varför inte koppla ihop dessa kunskaper?
Jag fann att fallrapporter från USA visar goda effekter på smärta vid diskbråck med cytokinhämmande läkemedel mot reumatisk värk (adalimumab och etanercept) [6, 7], men jag fann även fallrapporter som visar goda effekter av doxycyklin [8]. Jag började därför behandla patienter med akut lumbago/ischias med doxycyklin. Mina erfarenheter begränsades dock initialt av att jag enbart träffade ett par patienter med lumbago/ischias per år.
Jag har nu på ett vikariat vid en vårdcentral redan träffat två patienter med akut lumbago/ischias. Båda behandlades med doxycyklin med god effekt. Den ena patienten hade på besöksdagen domningar ner i vänster ben och utslagen akillesreflex. En månad senare var akillesreflexen fortfarande utslagen men patienten var i övrigt symtomfri.
Min normala behandling hos patienter med lumbago/ischias är doxycyklin 100 mg (2 × 1 tablett/dag) under 2 till 3 veckor och 100 mg (1 tablett/dag) under 1 till 2 veckor. Efter 4 veckor kan behandlingen avslutas. Naproxen 500 mg (2/dag) ges som komplement vid behov under den första veckan. Det är inte ovanligt att smärtan tillfälligt ökar när doxycyklindosen sänks till 100 mg. Jag har valt att avstå från opioider. En notering är att doxycyklin tycks sakna effekt om ischias suttit i under mer än en vecka.
Jag hoppas att mina iakttagelser kan ge ett uppslag till forskare som vill gripa sig an detta sjukdomstillstånd med ofta tråkiga följdeffekter. Viktigt att tänka på i sammanhanget är dock Stramas (Samverkan mot antibiotikaresistens) arbete mot vår tids stora hot inom medicinen – antibiotikaresistens [9]. Doxycyklin är ett antibiotikum, och dess användning mot annat än infektioner måste därför noga övervägas.
Referenser
- Brisby H. Nerve tissue injury markers, inflammatory mechanisms and immunologic factors in lumbar disc herniation. Clinical and experimental studies [avhandling]. Göteborg: Sahlgrenska akademin; 2000.
- Hansson E, Zügner R. Kan kronisk smärta och smärtspridning induceras via gliala mekanismer? Läkartidningen. 2005;47:3552-8.
- Good Clinical Practice Network; Boersma WG. CRP-vägledd antibiotikabehandling vid KOL-exacerbationer – Inlagd på sjukhus (CATCH [uppdaterat 21 mar 2012].
- Laan M, Lindén A. The IL-17 family of cytokines – applications in respiratory medicine and allergology. Recent Pat Inflamm Allergy Drug
Discov. 2008;2(2):82-91. - Di Caprio R, Lembo S, Di Costanzo L, et al. Anti-inflammatory properties of low and high doxycycline doses: an in vitro study.
Mediators Inflamm. 2015;2015:329418. - Genevay S, Viatte S, Finckh A, et al. Adalimumab in severe and acute sciatica: a multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled
trial. Arthritis Rheum. 2010;62(8):2339-46. - Genevay S, Stingelin S, Gaba C. Efficacy of etanercept in the treatment of acute, severe sciatica: a pilot study. Ann Rheum Dis.
2004;63(9):1120-3. - Mulleman D, Mammou S, Griffoul I, et al. Pathophysiology of disk-related low back pain and sciatica. II. Evidence supporting treatment with TNF-alpha antagonists. Joint Bone Spine. 2006;73(3):270-7.
- Linköpings universitet; Söderlund Leifler K. Antibiotikaresistens – ett växande globalt hot. 20 jun 2017.
Artikeln handlar om behandling av akut lumbago-ischias och effekten av cytokinhämning som ett sätt att minska risken för långvarig smärta. Effekten är inte okänd men enligt min uppfattning är kunskapen inte spridd.
Artikeln handlar inte om doxycyklin och den ev. antibakteriella effekten.
Ett annat skäl att det är tveksamt att avvända antibiotika på lösa grunder är en ökad resistensutveckling.
En patient kan oavsiktligt känna och exponera kroppsliga obehag för att – oavsiktligt – skapa samtal med någon som "kan" smärta. Läs t ex: https://lakartidningen.se/opinion/debatt/2022/12/apropa-tack-da-i-alla-fall-doktorn/#comment-27653
Först ett varmt tack för din uppskattning av min artikel. Tack också för den grund du lade på 90-talet som jag inte kände till. Det var professor Alf Nachemson som berättade om den avhandling från Sahlgrenska som lade grunden för min kunskap.
Varför denna behandling fallit i glömska kan man bara spekulera över. En idé jag fick när jag letade efter referenser var att det föreföll som man behandlat med adalimumab och etanercept efter veckor med symtom av lumbago-ischias. Menar att behandlingen måste in snabbt för att fungera - ju tidigare desto bättre innan sensitiseringen bitit sig fast. Vet du när i sjukdomsförloppet en cytokinhämning är för sen att sätta in?
Har också själv för ett år sedan drabbats av Lumbago-ischias där jag kunde pröva den behandling jag använt sedan 20 år och som beskrivit i artikeln. Efter en vecka var smärtan helt borta. Däremot fungerade inte benet normal för benet vek sig när jag försökte ta ett löpsteg.
Det finns mycket man kan göra för diskbråckspatienter även utan opioider, antidepressiva eller gabapentin, samtliga preparat jag av flera anledningar anser inte bör vara förstahandsbehandling vid t ex diskbråck.
Om det kommer en behandling som kan förkorta perioden av smärta skulle du säga nej till den då? Nu kan jag inte påstå att det är bevisat för det kan endast göras med klinisk forskning. Men jag menar att tiden för smärta och sjukskrivning förkortas med cytokinhämmande behandling.
Jag blev för övrigt censurerad i mitt förra inlägg.
Jag jämställer dina behandlingsförsök med Linus Paulings försök att bota förkylningar med C vitamin. Han hade ju viss effekt, hävdade han, men som även tidigare insändare här påpekat, faller dina erfarenheter inom slumpens gränser. Dina behandlingserfarenheter gällande diskbråck är tyvärr inte bättre underbyggda än Linus Paulings påståenden gällande viroser och vit C, därav jämförelsen. Paulings teori har motbevisats ett stort antal gånger.
Det är den bistra sanningen gällande dina behandlingsförsök gällande diskbråck.
-
Eftersom jag har en ortopedmedicinsk smärtmottagning sedan mitten av 80-talet och har sett fler än 2500 ländryggsdiskbråck och flera hundra cervikala dylika. Kliniskt och enligt forskning läker diskbråcken helt ut i ca 75-90%, enl olika forskningsresultat.
Tiden varierar dock.
Jag har haft flera diskbråck hos patienter som läkt restlöst på 2-3 veckor oftast med rätt ortopedmedicinsk/sjukgymnastisk behandling, oftast blir patienterna klart bättre på 3-4 månader, men ibland kan det ta ca 6-9 månader, ibland längre och vissa blir aldrig riktigt bra.
Akut behövs ofta inte mer kliniskt, enl min erfarenhet, tillsammans med Paracetamol och NSAID + traktion i avlastande läge (förbättrar drygt 50% av akuta diskbråck), och ibland sk lätt-opoider typ Kodein eller Tramadol under, några veckor, någon eller några månader, vilket sammantaget oftast har mkt bra effekt på de akuta smärttillstånden.
Tyngre opoider använder jag ganska sällan faktiskt.
Att som många vårdprogram rekommendera att använda antidepressiva + Gabapentin i akutskedet anser jag vara, rent ut sagt, undermåligt.
Båda dessa sistnämnda medicintyper skall titreras in långsamt och dosökas under tid, vilket tyvärr ofta inte har speciellt bra effekt akut, dessutom skall dom sättas ut successivt vid behandlingssvikt. Långtidsbehandling alltså. Båda dessa typer av läkemedel har dessutom påtagliga biverkningar, som är delvis mycket obehagliga för patienterna.
Gabapentin, antidepressiva och muskelrelaxerande preparat har begränsat vetenskapligt stöd för smärtstillande effekt. Dessa preparat anser jag skall sättas in senare i förloppet, när given behandling enl ovan visat sig inte ha effekt.
I riktigt svåra fall kan kortisonbehandling med tabletter ha smärtlindrande effekt på diskbråckssmärtor, gällande detta finns åtminstone viss beprövad erfarenhet, men är något jag mycket sällan använt i min arsenal.
Att börja skriva ut antibiotika till alla diskbråck , utan att forskning påvisat effekt, är farligt nära kvacksalveri, som jag ser det.
