Spasticitetskorrigerande kirurgi kan ge långvariga förbättringar

Spasticitet är en vanlig komplikation efter skador på det centrala nervsystemet (CNS), till exempel stroke, traumatisk hjärnskada och ryggmärgsskada. Spasticitet karaktäriseras av förhöjd muskeltonus med onormalt hastighetsberoende samt ökade muskelreflexer, vilka försvårar eller förhindrar automatiserade eller viljemässiga rörelser [1]. I Sverige drabbas årligen ca 25 000 personer av stroke, varav 20–35 procent utvecklar funktionshindrande spasticitet som försvårar dagliga aktiviteter [2, 3]. Varje år drabbas också cirka 20 000 personer i Sverige av traumatisk hjärnskada och drygt 300 personer av ryggmärgsskador, med spasticitet som följd hos ca 60 respektive 80 procent av de drabbade individerna [4-7]. 

Spasticitet kan på sikt leda till allvarliga problem och medföra funktionshinder av olika slag i dagliga aktiviteter. Vissa personer kan ha svårt att nå ut med handen, andra kan ha svårigheter med av- och påklädning samt hygien eller smärta. Vidare kan spasticitet ha en negativ inverkan på självbild, sömn och livskvalitet samt försvåra omhändertagandet för assistenter [8, 9]. Spasticitet i övre extremitet ger ofta stora problem i den dagliga livsföringen, då handfunktion är en förutsättning för dagliga aktiviteter. Studier har visat att individer som drabbas av en halsryggmärgsskada helst vill återfå just funktionen i händer och armar [10]. Detta innebär vinster för patienten i form av ökat välmående och självständighet, såväl fysiskt och psykiskt som socialt [11, 12].    

Det finns i dag flertalet olika behandlingsalternativ för spasticitet [13-15].  Dessa kan delas in i kirurgisk och icke-kirurgisk behandling. Kirurgi bör alltid före­gås av icke-kirurgisk behandling. Det övergripande målet med all behandling är att förbättra individens vardagssituation. Icke-kirurgisk behandling kan be­stå av farmakologisk behandling, arbetsterapi och fysioterapi. Botulinumtoxin anses oftast vara etablerad standardbehandling vid fokal spasticitet. Trots en omfattande arsenal av icke-kirurgiska behandlingsalternativ är resultaten oftast bristfälliga eller resulterar i tillfällig symtomlindring med påtagliga funktionshinder som följd. Evidensbaserade studier är få, och det är främst kortvariga behandlingsinsatser som har utvärderats [13, 14]. 

Spasticitet är bara ett av flera symtom efter en CNS-skada; andra är till exempel pareser, muskelsvaghet, kognitiva svårigheter, ofrivilliga rörelser och besvär med att isolera rörelser. Variationer i symtombilden medför att efterföljande behandling behöver anpassas utifrån den enskilda individens förutsättningar. Centrum för avancerad rekonstruktion av extremiteter (Care) vid Sahlgrenska universitetssjukhuset (se Fakta 1) har under många år utarbetat ett behandlingskoncept vid kir­urgisk korrigering av spasticitet efter ryggmärgsskador [16, 17]. De goda effekterna av kirurgin har resulterat i att personer med stroke och traumatisk hjärnskada inkluderats i denna behandlingsregim. Heterogeniteten medför att efterföljande behandling behöver anpassas utifrån den enskilda individens förutsättningar snarare än bakomliggande diagnos. Behandlingskonceptet innebär att rehabiliteringen kan följa tre olika regimer: högfunktionsregim, lågfunktionsregim eller nollfunktions­regim. Regimerna skiljer sig gällande innehåll, intensitet och förväntat utfall. Genom den regimspecifika uppdelningen kan patienter och personal få en bättre bild av vilka aktiviteter som kan möjliggöras med behandlingen. Verksamheten består av ett multidisciplinärt team med läkare, arbetsterapeut, fysioterapeut, operationssköterska, koor­dinator samt sjuksköterskor och undersköterskor.

Som Strömberg et al kommenterar i en debattartikel i Läkartidningen nummer 50‒52/2022 saknas tydliga riktlinjer och vårdprogram i samband med kir­urgisk behandling, och information om tillgängliga behandlingsmetoder når inte alltid patienterna [18]. Remittering för bedömning avseende kirurgisk behandling sker oftast när sekundära komplikationer, som kontrakturer, redan har uppstått. Genomsnitts­tiden mellan skada/insjuknande och operation är 8 år [15, 19-21]. I förhållande till antalet vuxna patienter som besväras av spasticitet i arm och hand görs få operationer. En bidragande orsak tros vara att kunskapen om möjlighet till kirurgisk behandling är begränsad. Vår kliniska erfarenhet av spasticitetskorrigerande kirurgi i övre extremitet är god, med nöjda patienter som förbättras inom en rad olika områden [19, 20, 22]. En strukturerad behandlingsalgoritm har utarbetats i ett multidisciplinärt team med mångårig erfarenhet. Syftet med denna artikel är att beskriva de möjligheter som i dag kan erbjudas patienter med spasticitetsproblem i arm och hand och belysa den praktiska handläggningen av patientgruppen som presenteras i Ramströms avhandling [23]. Målsättningen är att individer med fortsatta spasticitetsproblem i arm och hand efter icke-­kirurgisk behandling ska ges möjlighet till bedömning av ett multidisciplinärt team, som kan ta ställning till kirurgi utifrån individuella förutsättningar. Kunskap om kirurgisk behandling av spasticitet finns vid samtliga handkirurgiska kliniker i Sverige [18].

Klinisk handläggning

Efter ryggmärgsskada, stroke eller traumatisk hjärnskada kan den neurologiska förbättringen och återhämtningen av motorisk funktion fortsätta i upp till ett år eller längre. Det är först därefter som kir­urgisk intervention kan bli aktuell. När icke-kirurgisk behandling inte ger effekt eller endast övergående effekt bör remiss till ett multidisciplinärt spasticitetsteam på en handkirurgisk enhet utfärdas. Efter att remiss inkommit kallas patienten till ett mottagnings­besök, då ett multidisciplinärt team träffar och kartlägger patientens problem och bedömer om kirurgisk behandling är lämplig. Denna bedömning är särskilt viktig då det finns individer som inte har rätt förutsättningar för ingreppet. Man behöver bland annat ta i beaktande eventuella negativa konsekvenser som kan uppstå i samband med behandlingen på grund av minskad muskeltonus. En del patienter använder sig av den ökade tonusen i vardagen, varför behandling av denna kan minska aktivitetsförmågan i stället för att öka den. Individer som man bedömer relevanta för kirurgi behöver få tydlig information om de vinster man kan vänta sig samt hur den postoperativa behandlingen kommer att se ut. I samtal med patienten behöver man säkerställa att denne är samstämmig med det multidisciplinära teamet avseende önskemål och förväntningar på kir­urgin samt lämplig rehabilitering. För samtliga regimer sätts individuella behandlingsmål. Postoperativ ortosbehandling och intensiv träning kräver en motiverad patient. Graden av kvarvarande motorisk funktion är avgörande för den postoperativa behandlingen, liksom förmågan att förstå och följa instruktioner. Baserat på det multi­disciplinära spasticitetsteamets bedömning allokeras patienten till någon av de tre regimerna: hög-, låg- eller nollfunktionsregim. Figur 1 sammanfattar den kliniska handläggningen. Regimerna skiljer sig åt i fråga om innehåll, intensitet och förväntat utfall. Nytt ställningstagande görs postoperativt, och om patienten uppvisar högre eller lägre funktion än väntat görs byte till en mer lämpad regim. Tabell 1 sammanfattar kriterierna för inklusion i de tre regimerna.

Kirurgiska behandlingar 

Kirurgisk behandling kan innebära reducering av spasticitet genom selektiv neurotomi [24] eller interventioner som syftar till att behandla konsekvenserna av spasticiteten och återskapa den muskulära balansen i arm och hand via bland annat senförlängningar, tenotomier, senförflyttningar och artrodeser [25]. Utifrån de preoperativa bedömningarna fattas beslut om åtgärder och omfattning av kirurgin. 

Den kirurgi som rekommenderas av författarna till denna artikel är i första hand senförlängning och teno­tomier för vissa muskelgrupper. Denna kirurgiska teknik är beskriven i tidigare publikationer [26, 27]. Suturtekniken som används är »side by side«-suturer [28], som  har hög hållfasthet och tillåter aktiv träning direkt efter operationen (Figur 2A). Ny vilotonus kan ställas in i de förlängda musklerna. Vid fraktionerad muskelförlängning kan man inte vara lika specifik och i regel inte få ut samma längd. 3 veckor efter operation kan patienten börja använda hand och arm i aktiviteter. Selektiv neurotomi bör användas med försiktighet.

Efterföljande regimspecifik rehabilitering 

Det postoperativa vårdförloppet är standardiserat utifrån de tre olika regimerna. Gemensamt för samtliga är att rehabilitering utförs av specialutbildade terapeuter, och tät kontakt mellan kirurg och terapeuter är viktig för bästa möjliga utfall. Genom kirurgin kan armen/handen få en förbättrad position, vilket underlättar träning och ortosbehandling och kan ge patienten ökad funktion. I hög- och lågfunktionsregimen initieras aktiv träning dagen efter operationen, och gipset som patienten fått i samband med operationen byts till en specialtillverkad ortos. Träningen innefattar aktivt och passivt rörelseuttag i antagonister till förlängda muskler. Skillnaden mellan grupperna är träningens innehåll och att träningsdosen är mindre i lågfunktionsregimen än i högfunktionsregimen. Nollfunktionsregimen skiljer sig ytterligare från de övriga, då patienter i denna grupp har mycket liten eller ingen kvarstående motorisk funktion. Då träningsbara funktioner saknas har patienterna kvar gipset i 3 veckor, varefter detta byts till en ortos. Sammanfattning av det postoperativa vårdförloppet presenteras i Figur 3. Den postoperativa rehabiliteringens innehåll beskrivs i Fakta 2.

Evidens för kirurgisk behandling

Det är få patienter som remitteras till handkir­urgiska enheter för ställningstagande till kirurgi [18]. Möjliga orsaker är bristande kunskap om möjligheten och att handkirurgiska åtgärder vid spasticitet historiskt sett haft ett dåligt rykte. Tidigare behandlade man vissa fall av spastisk muskulatur med sentransferering och efterföljande immobilisering. Dessa tekniker hade dock tveksamma resultat och bristande evidens. I dag används andra kirurgiska tekniker som möjliggör rehabilitering i direkt anslutning till operationen, vilket har potential att optimera utfallet. En tidigare studie som jämförde effekten av kirurgi vid spasticitetsrelaterade besvär med 2 grupper (en som behandlades med botulinumtoxin och en som behandlades med sedvanlig rehabilitering) påvisade att kirurgi var mer effektiv med avseende på bedömningar av aktivitet och delaktighetsnivå [29]. En annan studie som utvärderade effekten av hyperselektiv neurektomi/neuro­tomi visade en signifikant minskning av spasticitet i behandlande muskler, mätt med Ashworth-skalan: armbågsflexorer från 2,2 till 1,1, pronator teres från 1,3 till 0,22 och handledsflexorer från 1,7 till 0,6 [24]. 93 procent av målen uppnåddes hos studiedeltagarna, och den egenskattade nöjdheten var i medeltal 8,3 av 10 [24]. En översiktsartikel från 2022 om kirurgi vid spasticitet specifikt i övre extremitet visade att den genomsnittliga tiden mellan insjuknande och operation var 8,6 år. Komplikationsrisken var 9,4 procent; de vanligaste var ytliga sår, postoperativ svullnad och övergående svaghet. 2 procent av deltagarna i de inkluderade studierna fick genomgå reoperation [15]. I en nyligen publicerad studie som beskriver resultat av spasticitetskorrigerande kirurgi kunde vi påvisa en signifikant förbättring avseende spasticitet, med en genomsnittlig reduktion på 1,4 enligt den modifierade Ashworth-skalan 12 månader efter operation [22]. De primära regimspecifika utfallsmåtten i samtliga tre subgrupper påvisade signifikanta förbättringar 6 månader efter operation [19]. I en kvalitativ intervjustudie sa patienterna att de upplevde ökad kontroll av arm och hand, ökat psykologiskt välbefinnande samt positiva kroppsliga förändringar som underlättade aktivitetsutförande [20]. Vi har i tidigare artiklar beskrivit på vilket sätt spasticitetskorrigerande kirurgi kan inverka positivt på aktivitetsutförande [17, 21]. Resultaten efter aktuellt behandlingskoncept verkar ha kvarstående effekt så sent som 6 år efter kirurgi avseende spasticitet, upplevd arm- och handfunktion, greppstyrka och aktivitetsutförande [30].

Framtiden för handkirurgi 

Trots att de kirurgiska metoderna för senförlängningar, tenotomi och selektiva neurotomier är etablerade inom behandling av framför allt barn med cerebral pares behövs större förståelse och tillämpning av metoden för vuxna individer och individer med andra orsaker till spasticitet. Bedömning och behandling bör ske i multidisciplinära team för att möjliggöra en noggrann selektion av patienter till de olika behandlingsalternativen. För att kunna erbjuda adekvat behandling i rätt tid till rätt individ är det viktigt att utveckla säkrare metoder för att kunna särskilja på vilket sätt individen kommer att ha nytta av en eventuell kir­urgisk åtgärd. Nationella riktlinjer för behandling, bedömning och uppföljning, där spasticitetskorrigerande kirurgi inkluderas, bör utformas. Genom samordnade behandlings- och uppföljningsrutiner kan vuxna individer med spasticitetsproblematik i övre extremitet erbjudas en så optimal behandling som möjligt. Algoritmen beskriven i den här artikeln kan vara till hjälp i detta arbete. Den behandlingsregim som presenteras har även som syfte att ligga till grund för ytterligare forskning genom multidisciplinärt och kliniköverskridande samarbete för att utveckla behandlingsalternativ som ger långsiktiga resultat.  

Alla patienter är inte kandidater för kirurgi, men ett stort antal skulle kunna ges en chans till ökad arm- och handfunktion samt förbättrad livskvalitet om de remitterades till bedömning av ett multidisciplinärt team. Det är i första hand en vinst för den enskilda individen, men även för samhället i stort, då spasticitetsproblematik ofta innebär ett ökat vårdbehov. Vår kliniska erfarenhet av detta behandlingskoncept är god. Målsättningen är en mer jämlik vård, där patienter kan ges tillgång till denna behandling oavsett sjukdomsgenes eller hemvist. En ökad förståelse inom detta område kunde optimera både tidpunkt, utfall och tillgång till spasticitetskorrigerande kirurgi. Patientgruppen med inkomplett tetraplegi kan många gånger uppvisa en blandad bild av spasticitet och pareser. I dessa fall bör spasticitetskorrigerande kirurgi föregå eventuella sentransfereringar. Rekommenderade sentransfereringar för att återskapa greppfunktion vid tetraplegi har nyligen presenterats i Läkartidningen [31]. Utbildningsinsatser i den behandlingsalgoritm som presenteras i Ramströms avhandling planeras [23].