Andelen slutenvårdstillfällen med skador och vårdskador i Sverige har sjunkit under de år man genomfört markörbaserade journalgranskningar [1]. Det är en positiv utveckling, men det är fortfarande långt till målet att in­gen patient ska behöva drabbas av vårdskada [2]. Utöver lidandet som dessa skador medför orsakar de stora kostnader för individer och samhälle. Incitamenten för vården att förbättra arbetet med patientsäkerhet är därmed starka. I en nyligen publicerad avhandling föreslår vi ett förändrat synsätt i bedömningen av suicid som allvarlig vårdskada, från fokus på felhändelser och spekulationer om undvikbarhet till vårdens förmåga att hantera risk över tid [3].

Att rapportera avvikelser och risker i vården så att åtgärder kan vidtas för att öka säkerheten är en grundsten i vårdens arbete med patientsäkerhet [2]. Att dra lärdomar av inträffade händelser för att förhindra att samma skada drabbar någon annan kan tyckas självklart. Utredningar fyller även psykologiska behov och är nödvändiga för att patienter och närstående, involverad personal och ledning ska förstå vad som har hänt. Dock har det riktats kritik mot vårdens oförmåga att lära sig av händelser: man fokuserar för mycket på rapportering och insamling av data och för lite på återkoppling och implementering av förbättringar [4]. Möjligheterna att lära sig av vårdskador som anmäls till tillsynsmyndigheten Inspektionen för vård och omsorg (Ivo) är begränsade [5, 6].

Brister i utredningar 

Alla händelser i vården då en patient drabbats av allvarlig vårdskada eller då det funnits risk för det ska utredas och rapporteras till Ivo, enligt patientsäkerhetslagen (2010:659). Syftet med utredningen är att så långt som möjligt klarlägga händelseförloppet och vilka faktorer som har påverkat det samt ge underlag för beslut om åtgärder som hindrar att liknande händelser inträffar på nytt eller begränsar effekterna av sådana händelser om de inte helt går att förhindra. 

Studier visar att det finns flera svaghe­ter i hur vårdens utredningar av allvarliga vårdskador genomförs [7-10]. Utredningarna följer vanligen den hittills rådande synen på patientsäkerhet, som utgår från ett linjärt orsakssamband, där man söker felhändelser och avvikelser. Detta leder ofta till ett snävt organisatoriskt perspektiv med fokus på de senaste vårdkontakterna, även vid förlopp som pågått över längre tid, som vid kroniska sjukdomar och suicidalitet. Dessa utredningar är ofta otillräckliga för att adekvat belysa händelser i den komplexa vården [10]. Utredningarna utförs med ett tydligt vårdgivarperspektiv, där patientens och närståendes perspektiv sällan tas med i analysen. Utredarna är ofta anställda på enheten där händelsen inträffat och har skiftande erfarenhet av och kompetens i utredningsmetodik, patientsäkerhet och sjukvård. Detta kan försvåra en objektiv utredning med fokus på vad som behöver förändras för att förbättra patientsäkerheten, utöver vad den lokala kulturen anser är lämpligt och möjligt, och leder ofta till bristande kvalitet [8, 11]. Analysledaren bör därför vara oberoende av involverade enheter och ha god kunskap om patientsäkerhet och den analysmetod som används. Analysen bör göras av ett tvärprofessionellt team, där deltagande personer sammantaget har god kännedom om sjukvård, patientsäkerhet och lokal kontext. 

Föreskrifterna om utredning och anmälan är desamma för alla typer av vårdskador och är därmed allmänt formulerade [12, 13]. Vår forskning om utredningar efter suicid har visat att lärandet från utredningarna, såsom de utförs i dag, har stannat av [14]. Rapporterade brister och åtgärder är ofta personberoende och ligger på en organisatorisk mikronivå, vilket medför en risk att grundproblemen som vanligen finns i organisationen inte blir lösta. För att komma vidare behöver utredningarna bli mer specifika och anpassade till händelsernas och problemens karaktär samt analysera de delar som vi vet har betydelse för en god och säker vård. De behöver även inkludera närstående, andra vårdgivare och aktörer av betydelse för patienten. En förståelse av hur arbetet brukar utföras, arbetets förutsättningar samt vad som fungerat bra och lett till förbättring behöver ingå i analysen [15, 16]. 

En anpassning av metoder för utredningar kräver kunskap om patientsäkerhet och det specifika område som händelsen berör, vilket ställer höga krav på utredare och tillsynsmyndighet. Riktlinjer för hur utredningar av olika typer av händelser ska utföras skulle vara ett stöd i det arbetet. 

Ändrat synsätt i bedömningar

Bedömningen av om en vårdskada är allvarlig och undvikbar görs formellt av den tjänsteman som vårdgivaren utsett till anmälningsansvarig, vanligen chef­läkaren. I praktiken fattas dock beslut om att händelser inte är allvarliga vårdskador ofta ute i verksamheterna, av verksamhetschef, medicinskt ledningsansvarig eller involverad personal, innan händelsen ens kommer till en överordnads kännedom. Majoriteten av oönskade händelser som inträffar i vården kommer därmed sannolikt aldrig till chefläkarens kännedom. 

Bedömningen av en skadas undvikbarhet är ofta svår och kräver hög kompetens i patientsäkerhet och det område där händelsen inträffat. Riktlinjer för bedömning av undvikbarhet saknas, och de riskerar att vara personberoende och därmed påverkade av rådande lokal kultur. Bedömningen av om en händelse ska anmälas enligt lex Maria grundas vanligen på den utredning av händelsen som genomförts av vårdgivaren, vilken ofta har flera brister som vi pekat på ovan. 

Vårdens arbete med att förhindra vårdskador behöver utvecklas i linje med den kunskapsutveckling som sker på patientsäkerhetsområdet. Det innebär en kulturförändring i synen på hur patientsäkerhet åstadkoms, med ett större fokus på vårdens förmåga till riskhantering och lärande och mindre fokus på den ofta åtminstone delvis hypotetiska undvikbarheten, felhändelser och avvikelser [17]. Detta är i linje med den av Socialstyrelsen framtagna nationella handlingsplanen för ökad patientsäkerhet och Löfs skrift »Risker och riskhantering« [2, 18]. I den nationella handlingsplanen beskrivs fyra förutsättningar som grundläggande för arbetet med bättre patientsäkerhet:

  • engagerad ledning och styrning
  • en god säkerhetskultur (att organisationen på alla nivåer genomsyras av värderingar om vikten av patientsäkerhet)
  • adekvat kunskap och kompetens (i arbetet med patientsäkerhet och i vård­arbetet)
  • arbetssätt som stärker patientens roll som medskapare av vården.

Vid bedömning av suicid som potentiell vårdskada föreslår vi i den nyligen publicerade avhandlingen en strukturerad bedömning av de områden som vi från litteratur och forskning vet är av betydelse för en säker vård av suicidnära patienter (Tabell 1) [3]. Bedömningen kan användas som stöd både av dem som utför och dem som bedömer utredningen (chef, chefläkare eller tillsynsmyndighet). Mallen bör kunna användas för riskbedömning i vården av suicidnära personer, som ett slags checklista,  och på så sätt vara ett verktyg för proaktiv riskhantering. Vi anser att den strukturerade bedömningen går att anpassa till andra typer av vårdskador, men den behöver i så fall utvecklas och studeras. 

Lärande för att förebygga

Kunskap om patientsäkerhet och sjukvårdens komplexitet behöver bli bättre hos vårdens ledare och beslutsfattare för att utveckla arbetet med att minska vårdska­dorna. Tyvärr ser vi en tendens att vårdgivare förlorar intresse när utredningen av en vårdskada är klar och godkänd av Ivo. 

Det är viktigt att vårdens ledare säkerställer att lärdomar från vårdskador sprids och att de åtgärder som föreslås i utredningarna verkligen införs och följs upp för att minska risken för att samma typ av vårdskada inträffar igen ‒ det är en viktig del i lex Maria-föreskriften. En systematisk aggregering av data och lärdomar från utredningar av allvarliga händelser bör kunna bygga en kunskapsbas och vara en värdefull tillgång i vårdens patientsäkerhetsarbete.

Viktigt att följa kunskapsutvecklingen

Sjukvården är i ständig utveckling och står inför utmaningar. Säkerhet är ett växande kunskapsområde, och när sjukvården utvecklas måste arbetet med patientsäkerhet följa med [19]. Vårdens patientsäkerhetsarbete, lagstiftning och föreskrifter behöver följa kunskapsutvecklingen, och tillsynsmyndigheten behöver stödja det förändrade synsätt i bedömningar och utredningar som vi föreslår. Det som behövs är ett skifte, från fokus på felhändelser och skador till fokus på kvalitet, vårdens positiva utfall, proaktivt patientsäkerhetsarbete, riskhantering, patientsäkerhetskultur och ledningens engagemang.

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.