Många av symtomen vid postcovid är sannolikt av samma natur som länge observerats efter svårare infektioner och som genom tiderna har haft många namn – Da Costas syndrom, »soldier’s syndrome«, »effort syndrome«, neurocirkulatorisk eller vasoregulatorisk asteni och nervösa hjärtbesvär – som alla i någon grad syftar på den höga vilopulsen med åtföljande ängslan och oro, nedsatt arbetsförmåga samt fysisk och mental trötthet.
Vid slutet av 1950-talet intresserade sig kända svenska kliniska fysiologer som Alf Holmgren, Gunnar Ström och Maj Levander-Lindgren för detta tillstånd, och de kunde alla visa att fysisk träning kan förbättra patienterna [1-3]. Tillståndet har sitt fysiologiska korrelat i ökad sympatikusaktivitet redan i vila och därmed dålig balans med parasympatikus.
Eftersom hjärtfrekvensen ökar onormalt mycket i arbete är det dock inte lätt att träna upp sig. När betablockerarna gjorde sitt inträde var det därför naturligt att pröva om träningen kunde underlättas om patienterna gavs betablockad. Detta bekräftades på åtskilliga håll i världen. I Sverige (där man var tidigt ute med originalsubstansen alprenolol) fanns också indikationen nervösa hjärtbesvär i den tidiga kliniska dokumentationen, och alprenolol befanns kunna minska hjärtklappningsbesvär och ängslan [4].
Även propranolol dokumenterades i Sverige vid denna tidpunkt [5]. Bägge dessa betablockerare är oselektiva och lipofila och kan lätt penetrera till hjärnan. Propranolol har senare visats vara selektivt beta-2-blockerande, vilket sannolikt är en fördel vid denna indikation, då påverkan på de vaskulära beta-2-receptorerna som förmedlar vasodilatation bland annat motverkar alltför stort blodtrycksfall vid behandling.
Det kan alltså vara värt att påskynda rehabiliteringen vid postcovid genom behandling med propranolol (Inderal). Man bör börja med minsta möjliga dos (10 mg × 3) för att sedan öka om nödvändigt. När man börjar dyka ned i den moderna farmakologiska litteraturen om betablockad finner man intressant nog många goda skäl till att de även skulle kunna vara av nytta i akut skede [6, 7]. I en studie framhålls att betablockad via reninhämning nedreglerar ACE-2-receptorer, vilket skulle medföra mindre möjlighet för sars-cov-2-virus att tränga in i celler [6].
Vidare har andra studier visat att betablockad minskat mortaliteten hos patienter med septisk chock och gett gynnsamma effekter både vid akut svår lungsvikt (acute respiratory distress syndrome) och andningsinsufficiens [8, 9]. Beta-2-receptorernas betydelse för det immunologiska svaret har poängterats [7], samt att en blockad av dessa kan hämma IL-6 Th-17-svaret och alltså skulle hejda cytokinstormen.
Med dagens praxis vad gäller reglering av prövning av kända läkemedel »off label« (det vill säga utom av Läkemedelsverket godkänd indikation) hoppas man att kardiologer och intensivvårdsläkare ska uppmärksamma existerande fakta och i samarbete med immunologer ta initiativ till kliniska prövningar av till exempel propranolol eller alprenolol vid såväl akut som kronisk behandling av covid-19.
Referenser
- Holmgren A, Jonsson B, Levander-Lindgren M, et al. Fysisk träning av patienter med vasoregulatorisk asteni. Nord Med. 1957;58:1710-14.
- Levander-Lindgren M. Studies in neurocirculatory asthenia. III. On the etiology and pathogenesis of signs in the work test and orthostatic test. Acta Med Scand. 1963;173:631-7.
- Levander-Lindgren M. Studies in neurocirculatory asthenia (Da Costa’ssyndrome). IV. Course during common treatment and physical training andrelations between symptoms and signs. Acta Med Scand. 1964;175:791-9.
- Nordenfelt I, Persson S, Redfors A. Effect of a new adrenergic beta-blocking agent, H56-28, on nervous heart complaints. Acta Med Scand. 1968;184(6):465-71.
- Furberg C, Morsing C. Adrenergic beta-blockade in neurocirculatory asthenia. A clinical trial of a new beta-blocking agent with special reference to prognosis of therapeutic effect. Pharmacologia Clinica (Eur J Clin Pharmacol). 1969;1:168-71.
- Vasanthakumar N. Can beta-adrenergic blockers be used in the treatment of COVID-19? Med Hypotheses. 2020;142:109809.
- Barbieri A, Robinson N, Palma G, et al. Can beta-2-adrenergic pathway be a new target to combat SARS-CoV-2 hyperinflammatory syndrome? – Lessons learned from cancer. Front Immunol. 2020;11:588724.
- Al-Quadi MO, Kashyap R. ARDS: risk, treatment, and outcomes [abstract A42]. American Thoracic Society 2015 international conference, Denver, 15–20 maj 2015.
- Noveanu M, Breidthardt T, Reichlin T, et al. Effect of oral β-blocker on short and long-term mortality in patients with acute respiratory failure: results from the BASEL-II-ICU study. Crit Care. 2010;14(6):R198.
Mvh, Karin Albinsson, AT-läkare, Sahlgrenska sjukhuset. Har själv postcovid.
Det finns ju också teoretiska skäl till att pröva beta-blockad. Vi vet ju att viruset tar sig in via alfa-2-receptorer. En hypotes skulle kunna vara att kroppens beta receptorer ibland kan påverkas av viruset. Det är också möjligt att olika beta-receptorer påverkas olika. Jag för min del tror att de perifera beta-2-receporerna är väl så viktiga i patogenesen av postcovid och att en hypersensibilisering av dem medför ökad perifer vasodilatation, och därför skulle kunna må bra av att blockeras. Vem vet, kanske symptombilden är beroende av vilka receptorer som påverkas mest? Därför är det givetvis viktigt att vid en ev. klinisk prövning även undersöka att de olika typerna av stressreaktioner undersöks var för sig, som Löfqvist förtjänstfullt påpekar, så att man utan förutfattad mening kan utläsa om den ena eller andra typen av stressreaktion påverkas av betablockad. Just det faktum att hittills gjorda erfarenheter av fysisk aktivitet hos postcovid-patienter är så negativa bör motivera till en (naturligtvis kontrollerad) studie av propranolol, som genom sin oselektiva effekt på beta-receptorerna är att föredra framför de moderna beta-1-selektiva blockerarna.
