En flicka, född i 28:e graviditetsveckan, vårdades på barnavdelning. En förmiddag när flickan var en månad gammal blev hon uppblåst i magen och fick kraftiga buksmärtor som inte ville ge med sig. Undersökningar genomfördes utan att orsaken kunde identifieras. Tillståndet försämrades och på eftermiddagen fick hon intensivvård.

En röntgenundersökning på eftermiddagen påvisade enligt röntgenutlåtandet mycket gas i magen, men inte tarmvred. Något som bidrog till bedömningen var enligt röntgenläkaren att flickan redan vid en röntgen en månad tidigare hade mycket gas i tarmarna.

En ny röntgen gjordes vid 18-tiden av en annan röntgenläkare. Denna konstaterade, som det står i röntgenutlåtandet, »oförändrad gasfördelning i tarmarna«. Båda röntgenläkarna framhåller i sina yttranden till IVO att den specialist i barnradiologi som definitivsignerade undersökningarna i sin bedömning inte avvek från den primära.

Vid 19-tiden konsulterade den jourhavande neonatologen primär- och bakjour i kirurgi samt barnkirurgjour och barnkirurgbakjour i Uppsala. Man enades om att genomföra en passageröntgen. Vid 21 kontaktade neonatologen opererande jour som beslöt att komma in till sjukhuset. Fickan anmäldes omedelbart till operation och passageröntgen avbröts.

Vid operationen visade det sig att patientens tunntarm snurrat sig så att syrebrist uppstått i stora delar av tarmens vävnad. Tarmen snurrades upp men vid en ny operation en vecka senare konstaterades att bara knappt tre decimeter av tunntarmen hade klarat sig, resten var död.

Av journalen framgår att barnet smärtskattades vid 11-tiden, men först 19:30 gavs hon paracetamol och först vid kvart över tio administrerades morfin.

Flickans mamma anmälde händelsen till Socialstyrelsen (IVO övertog ärendet i samband med att tillsynen över vården flyttades dit). Efter att ha gått igenom fallet finner IVO att en rad av de inblandade läkarna förtjänar kritik:

  • IVO kritiserar neonatologen för att inte ha dokumenterat sina telefonkontakter med barnkirurgjour och -bakjour och vad som överenskommits vid dessa kontakter. IVO bedömer vidare att smärtbehandlingen av flickan varit undermålig och fördröjd, trots att det finns dokumenterat att neonatologen fortlöpande fick information om patientens besvär.
  • IVO kritiserar den röntgenläkare som gjorde det första röntgenutlåtandet och där angav att tarmvred inte förelåg. Bilderna visar att tarmarna var enormt uppspända och tarmväggen mycket förtjockad. Gas ses inte på platsen för tjocktarmen. Sålunda talar bilden snarare för diagnosen tarmvred än mot den, enligt IVO.
  • IVO kritiserar den röntgenläkare som gjorde den andra bedömningen, vid 18-tiden, för att denna inte reagerade på att gasfördelningen i tarmarna inte hade förändrats och tog kontakt med remittenten. Återigen menar IVO att bilderna inte uteslöt tarmvred utan snarast gav skäl att misstänka denna diagnos.
  • IVO finner det vidare anmärkningsvärt att de kirurger som var involverade i utredningen inte granskade röntgenbilderna. Kirurgbakjouren, som hade den högsta kompetensen, får kritik för att han inte gjorde en självständig bedömning av det svårt sjuka barnet och personligen granskade röntgenbilderna efter att ha kontaktats av neonatologen respektive kirurgjouren.

Enligt IVO hade skadan inte helt kunnat undvikas, men sannolikt minimeras, med korrekt bedömning av röntgenbilderna, optimal multidisciplinär samverkan och ett snabbare beslut om operation.

IVO uppmärksammar också att den specialist i barnradiologi som dubbelgranskade röntgenbilderna saknade både svensk legitimation och tillfälligt förordnande att arbeta som läkare. Myndigheten kommer därför att öppna ett särskilt tillsynsärende kring sjukhusets anställningsrutiner.