»Att få möjlighet att påverka är en viktig chans jag måste ta«

– När jag kom till Sverige fick jag lära mig ett uttryck: att rösta med fötterna. Det är helt främmande för en estländare som mig. Vi tar fajten.«

I stället för att »rösta med fötterna«, det vill säga att lämna vid missnöje, sätter hon ned foten. Först då går det ju att påverka, anser Marina Tuutma.

Påverkar gör hon i många former: som ordförande i Svenska distriktsläkarföreningen (DLF) sedan 2017 och som andre vice ordförande i Läkarförbundet. Därtill är Marina Tuutma ordförande i Läkarförbundets digitaliseringsråd (LDR) och innan dess ordförande i arbetslivsgruppen.

När Estlandsbördiga Marina Tuutma flyttade till Sverige upptäckte hon att det fanns en hel del inom den svenska primärvården som skavde. Bakgrunden – och barndomen i Estland, som hon senare ska återkomma till – har gett perspektiv.

– Jag är född där och har gjort grundutbildning, AT och ST i Estland. Innan jag flyttade till Sverige som 44-åring genomgick Estland på 1990-talet en primärvårdsreform som jag var med och såg värdet av.

Alla distriktsläkare skulle bli familjeläkare, och inspiration hämtades från flera nordiska länder – speciellt från Danmark, men absolut inte från Sverige.

– Sverige lade man direkt åt sidan. Där fanns inte det här med helhetsansvar och kontinuitet.

I Estland var patienterna vana vid att vara mer självständiga, exempelvis genom att hålla koll på sitt blodtryck själva – det var helt enkelt självklart att ha blodtrycksmätare hemma om behovet fanns. I Sverige sprang man till vårdcentralen för »minsta lilla«, eller så visste man inte vart man skulle vända sig, berättar Marina Tuutma och beskriver en fragmenterad vård i Sverige, då som nu.

– Det är så uppdelat med olika avdelningar för allt på vårdcentraler. Det gör att man behöver flera besök för att hantera helheten.

Detta har hon försökt ändra på sedan 2004, då hon kom till Sverige med sin man och sina två söner, som då var 15 och 11 år gamla.

– Jag började då på Vårdcentralen Rud i Karlstad och har jobbat där sedan dess.

Trots att hon nästan alltid har trivts på sin arbetsplats, och i Sverige som land,upptäckte hon tidigt strukturella problem inom primärvården.

– Jag märkte att det var väldigt detaljstyrt politiskt här på ett sätt som det inte är i andra länder i Europa. Där är det vanligare att politiker, genom sina ekonomiska ramar, sätter generella mål, men att professionen utifrån kompetens- och patientunderlag utformar arbetssätten, säger Marina Tuutma och konstaterar:

– I Sverige tar det också lång tid för politiker att komma in i systemet och förstå vad vården verkligen behöver.

Vad anser DLF om att vården skulle bli helt eller delvis statligt styrd, som utreds just nu i enlighet med Tidöavtalet?

– 21 olika regioner är »too much«. Så unika är vi inte. Det finns mycket smartare sätt att styra vården med färre involverade än att ha resurser för att hålla i gång en byråkratisk apparat i 21 regioner. Min dröm är ett nationellt primärvårdsuppdrag, ett »minimumuppdrag« för alla regioner, och att regionerna får göra sina tillägg utifrån egna förutsättningar och behov.

Marina Tuutma önskar att professionen i högre grad involveras i de viktiga besluten och att allmänläkare vågar bli vårdcentralschefer i högre grad – eller startar sina egna privatdrivna vårdcentraler. Därtill anser hon att varje invånare ska ha sin egen fasta läkare. 

– I Estland har 95 procent en fast läkare. Där följer läkaren hela generationer. Den här relationella kontinuiteten inger ett förtroende som gör att patienten inte behöver åka till akuten hela tiden.

Sfam fokuserar mycket på kontinuitet och fast läkarkontakt – hur ser du på att ni lyfter fram samma frågor? Borde ni komplettera varandra mer?

– Jag tror att majoriteten av allmänläkarna i Sverige tycker ungefär samma saker och funderar över hur vi använder våra resurser på bästa sätt. Det nära samarbetet med Sfam skapar samsyn. Jag tror att vi har ett närmare samarbete än andra nordiska länders motsvarigheter för att vi är färre, då blir det så att det DLF och Sfam gör överlappar lite mer. I Sverige är det ju bara 15 procent av läkarna som är allmänläkare.

Marina Tuutma upplever att allmänläkare inte är ett lika eftersträvansvärt yrke i Sverige som det är i andra länder.

– Det är inte så att vi har dålig ställning, men vi har ingen möjlighet att definiera vårt uppdrag. När sjukhusen måste spara tenderar uppgifter att flyttas över på primärvården, som redan har besparingskrav. Hela tiden måste vi springa fortare och göra mer med mindre pengar.

Marina Tuutma återkommer till vikten av att stanna upp, i stället för att springa ifrån problemen. Det menar hon att allmänläkare kan försöka göra på vårdcentraler ute i landet.

– Det finns inga garantier att det är bättre på en annan vårdcentral om man lämnar. Vi läkare kan bli väldigt starkt enade om vi jobbar tillsammans mot samma mål. Jag säger till AT-läkarna jag handleder att »här slutar vi klockan fem«.

Att ständigt arbeta över skickar fel signaler till beslutsfattare på regionnivå, som måste förstå vilka resurser primärvården kräver för att gå runt. Så resonerar Marina Tuutma, som uppmanar allmänläkarkåren att inte arbeta övertid.

Själv lever hon inte riktigt som hon lär.

– Jag har en arbetsförmåga, vilket krävs eftersom mycket av det fackliga arbetet är ideellt.

Vad tycker du att du har bidragit med som ordförande i DLF?

– Tillsammans med dem som varit före mig – och med mig – har vi kämpat för att Socialstyrelsen till slut skulle komma med siffran en allmänläkare på 1 100 patienter. När jag började driva frågan som ordförande ville politikerna inte höra om vare sig siffra eller listningstak. Jag har kanske bidragit till att man pratar om primärvård på ett helt annat sätt.

Även om förändringar inte sker i den takt som Marina Tuutma skulle vilja se, förstår hon att saker och ting tar tid – som hennes utredning »Rätt förutsättningar för sjukskrivning« om läkarintygets betydelse i sjukpenningärenden. Översynens syfte, på uppdrag av regeringen, var att utreda om sjukskrivande läkares bedömning av arbetsförmågans nedsättning behöver ges större tyngd i sjukpenningärenden. 

Kortfattat är problembilden komplex, men som Marina Tuutma sa på Socialdepartementets pressträff den 31 augusti: »Utredningens bedömning är att läkarintyget och läkares bedömning har, och ska ha, stor betydelse för beslut om sjukpenning i fortsättningen.«

Läs även: Utredning: Enklare läkarintyg och 160 miljoner till regionerna

I utredningen föreslår hon bland annat att myndigheterna utreder möjligheten till enklare intyg för sjukskrivningar som bedöms bli kortvariga.

– Det var hedrande att få hålla i den. Men det är viktigt att utredningar också leder till beslut. Vi är »utredningskramare« i Sverige; vi utreder och utreder, men är inte så snabba på att fatta beslut. Där-emot borde vi fira framgångar och berömma beslutsfattare när saker väl händer. Det måste läkarkåren bli bättre på.

Hur tror du att andra upplever dig i rollen som ordförande?

– Jag får höra att jag upplevs som orädd, tydlig och rak på sak. Men som alla andra känner jag också rädsla.

Men hon räds inte att dundra på när det behövs.

– Styrelsen i ryggen ger mig kraft och övertygelse om att det jag gör är rätt.

Övertygelsen om att det var rätt att bli läkare har aldrig betvivlats.

Yrkesvalet gjorde hon som femåring.

– Jag var väldigt sjuk när jag var liten. Jag minns läkaren jag hade, dr Rosenthal. Hon var inte bara läkare, utan hade den här medmänskliga biten. En gång när jag skulle till skolan för en dansuppvisning hade jag halsfluss, och jag var så sur när dr Rosenthal skulle undersöka mig. Jag ville inte visa upp halsen, jag ville bara gå till skolan och ha min dansuppvisning.

Dr Rosenthal insåg att hon var tvungen att möta sin unga patient genom att se henne och hennes behov, för att skapa kontakt.

– Dr Rosenthal sa: »Jag är din publik, vill du inte dansa för mig?«, och jag började dansa. Sedan fick hon undersöka mig, säger Marina Tuutma och skrattar.

Läkarens bemötande gjorde mycket för femåriga Marina Tuutma, som än i dag inser vikten av att »möta patienten där den är i livet«.

Och då behövs kontinuitet.

Hur länge kommer du att orka påverka i dina olika förtroendeuppdrag för att primärvården ska präglas av fastläkarsystem och kontinuitet?

– Jag tänker inte jobba hela mitt liv som ordförande, men det är en investering i primärvården. Och att få möjlighet att påverka är en viktig chans jag måste ta.

Pensionen är långt borta, menar 62-åringen.

– Jag tänker inte gå i pension när jag är 65. Jag kommer att fortsätta att jobba på Vårdcentralen Rud så länge jag behövs.

Läs även: Magnus Isacson: »Att synas i media är inget självändamål«