Händelsen avser en patient som togs in akut på sjukhus och som senare avled av ett brustet bukaortaaneurysm. Patienten hade ett känt pulsåderbråck och genomgick regelbundna kontroller efter en tidigare operation. Den senaste röntgenkontrollen genomfördes i november förra året, där man noterade att patientens graft delvis hade lossnat och att dennes bråcksäck ökat i storlek. Enligt röntgensvaret rekommenderades en »snar intervention«, men detta uppmärksammades inte av ansvarig läkare eller av andra inom verksamheten.
Analysteamets bedömning är att patienten drabbats av en vårdskada, då det aktuella radiologisvaret inte uppmärksammades. Patienten borde ha kallats till en ny bedömning och ett kompletterande ingrepp inom tre veckor, vilket högst sannolikt hade ändrat utgången, skriver sjukhuset i sin anmälan.
Som en följd av händelsen kommer sjukhuset att införa olika förbättringsåtgärder för att återställa patientsäkerheten och minska risken för liknande händelser i framtiden.
