I Sverige saknas 3 400 specialister i allmänmedicin [1]. Detta leder till bristande tillgänglighet och hårt tryck på våra akutmottagningar. Ivos (Inspektionen för vård och omsorg) granskningar visar att bristen på vårdplatser äventyrar patientsäkerheten [2]. Utbyggnaden av den nära vården står stilla eftersom många av landets regioner går med stora underskott [3].
Goda förslag från Sveriges Kommuner och regioner (SKR) är inte förpliktande, eftersom alla beslut fattas regionalt. Statliga myndigheter erbjuder stöd, analys och granskning, men någon styrning är det inte tal om.
Problemen verkar hopa sig och alla står handfallna. Det är dags att se över det sjukvårdspolitiska ramverket. Jag anser att en färdplan mot en ny nationell sjukvårdsstruktur bör innefatta följande 4 steg.
Steg 1: Minska antalet regioner. Sveriges 21 regioner bör bli 6–7 stycken. 6 sjukvårdsregioner samarbetar redan nu om cancervård, kunskapsstyrning och den nationella högspecialiserade vården [4]. Större och mer likformiga regioner ger starkare finansiella muskler [5]. Omställningen till en god och nära vård kan synkroniseras i större områden och jämlikheten i vårdutbudet öka. Alla regioner får ett universitetssjukhus, från vilket forskning och utbildning kan spridas på flera vårdgivare inom regionen. Både Danmark och Norge har genomfört regionreformer med framgång [6, 7].
Steg 2: Skapa en myndighet som styr. Staten gömmer sig bakom SKR:s goda förslag, men vågar inte ta ett samlat grepp. Vi behöver en statlig myndighet som styr inom nedanstående 6 områden:
Tvingande minimikrav på regionerna för god och nära vård; dess innehåll, omfattning och utförande [3].
En central finansiering av ST-utbildningen i allmänmedicin [1] och införande av en fastläkarreform [8].
En nationell pandemiberedskap med tvingande rollfördelning mellan staten och regionerna [9].
En nationell plattform för jämlikt införande av precisionsmedicin i hela landet [10].
Nationella standarder för datalagring och digital kommunikation mellan olika vårdinformationssystem [11].
Ett långsiktigt statligt stöd för puckelkostnader som uppstår vid omställningen, med incitament som befrämjar tillgänglighet, relationskontinuitet och omställning till god och nära vård.
Steg 3: Bygg ut den goda och nära vården enligt de nya nationella minimikraven. Begreppet god och nära vård behöver definieras för att tydliggöra vad vi måste satsa på. Definitionen bör utgå från prevalenta sjukdomstillstånd som vi alla drabbas av i livets olika skeden, i motsats till den mer organspecifika elektiva och akuta sjukvården. Detta innebär en kraftfull utbyggnad av primärvård, geriatrik, rehabilitering, palliativ vård i livets slutskede, hemsjukvård och vård inom äldreomsorg.
Steg 4: Reformera akutsjukvården. Många akutsjukhus behöver bli större och ha en högre grad av specialisering. Detta leder till färre sjukhus, men antalet vårdplatser bör inte minska. Varje vårdplats kan däremot användas mer effektivt när rätt patient hamnar på rätt avdelning och sköts av rätt personal. Arbetsmiljön kan då förbättras, vilket underlättar rekrytering. För att det ska vara möjligt behöver inflödet till akuten minska och utflödet till rehabilitering, geriatrik, hemsjukvård, palliativa enheter och kommunal äldrevård öka. Med andra ord: först krävs en rejäl utbyggnad av den goda och nära vården, och när belastningen på akutsjukhusen minskar finns möjligheter att effektivisera flödena och förbättra arbetsmiljön på sjukhusen.
Sverige står vid ett vägskäl när det gäller sjukvården. Dessa 4 steg kan utgöra en färdplan mot ett nytt sjukvårdspolitiskt ramverk. Förslaget innebär omställningskostnader som sannolikt behöver en statlig finansiering för att få med regionerna på banan.
Jag anser att det är helt nödvändigt för att uppnå bättre tillgänglighet, arbetsmiljö och patientnytta.
Referenser
- Ström M. Vårdkompetensområdet vill se en miljardsatsning på primärvården. Läkartidningen. 30 nov 2022 [uppdaterat 1 dec 2022].
- Torkelsson AC. »Minskningen av vårdplatser har gått för långt« – Ivo kritiserar alla sjukhus. Läkartidningen. 19 jan 2023.
- Wrete H. Socialstyrelsen: Stora skillnader i omställningen till god och nära vård. Läkartidningen. 30 aug 2023.
- Helander I. Statlig styrning av vården – ingen självklar lösning enligt experterna. Läkartidningen. 4 jan 2023.
- Andersson J. Jonas F Ludvigsson: Inrätta färre men vassare regioner. Läkartidningen. 26 jul 2021.
- Ceihagen C. Sjukvårdssystem i förändring – en jämförelse mellan Sverige, Danmark och Norge [avhandling]. Lund: Lunds universitet; 2007.
- Agerberg M. Blandade resultat av sjukvårdsreformer. Läkartidningen.
2014;111:C9LM. - Agerberg M. Fastlegeordningen – reformen som alla är nöjda med.
Läkartidningen. 2016;113:D3DY. - Lundahl M, Lingström J. Coronakommissionen om regionreform: »Ta tag i den här frågan«. Altinget. 1 mar 2022.
- Edsjö A, Rosenquist Brandell R, Fioretos T. Precisionsmedicin kräver samverkan och långsiktighet. Nationell satsning på infrastruktur och finansiering behövs. Läkartidningen. 2023;120:22139.
- Hälso- och sjukvårdspodden. Vi samtalar med Petter Wolff. 16 aug 2022.
https://poddtoppen.se/podcast/1539412649/halsooch-sjukvardspodden/vi-samtalar-med-petter-wolff
Primärvården klarar inte sitt uppdrag, omställning till god och nära vård, enligt den utvärdering som Myndigheten för vård- och omsorgsanalys publicerade i mars i år; Rapport 2023:2. Rapporten har bland annat utvärderat hur primärvårdsläkarna upplever att arbeta på vårdcentral och det framkommer att 28 % planerar sluta, 66 % upplever arbetet som oerhört stressigt och 35 % har symtom på utmattning. Det framkommer också att allmänläkarna upplever sig som otillräckliga i relativt stor omfattning när det gäller handläggning av kroniska sjukdomar, psykiska sjukdomar, missbruk, palliativ vård och demenssjukdomar.
Man har däremot inte utvärderat hur allmänläkarna klarar alla andra sjukdomar som de åtagit sig att sköta. Det skulle sannolikt utmynna i ett nedslående resultat. Allmänläkarnas upplevelse att arbeta på vårdcentral indikerar åtminstone indirekt att de inte är kompetenta för det uppdrag de åtagit sig.
Primärvårdsreformen 2020 bygger på önsketänkande och är enligt min uppfattning egentligen omöjlig för allmänläkare att klara ut.
För att få sjukvården att fungera optimalt krävs en styrning och ledning där sjukhusen är ansvariga för all offentlig sjukvård inkluderande också öppenvården, det som idag kallas primärvård.
Öppenvården borde således vara sjukhusens goda och nära vård och bemannas med rätt typ av sjukhusspecialister. Personalen i öppenvården blir då en del av sjukhuset och en resurs i sjukhusens/sjukvårdens dygnetruntverksamhet. Med en sammanhållen sjukvård på detta sätt befrämjas också kvaliteten i verksamheten inklusive patientsäkerheten. Bristen på läkare, sjuksköterskor och undersköterskor upphör sannolikt omgående.
Jag delar din uppfattning att 2020 års primärvårdsreform är önsketänkande eftersom den inte kopplats till en påse med resurser, en konkret färdplan med åtgärder, samt tvingande krav på regionerna. Det har varit fritt valt arbete här, vad än riksdagen tycker. När en region går med underskott så tvingas politikerna exempelvis lägga ner en geriatrisk vårdavdelning med direktintag (Västernorrland) eller palliativ vård i livets slutskede (VGR) eftersom det inte går att spara på den extremt belastade akutsjukvården. Man måste börja i rätt ända. Först utbilda ST-läkare i allmänmedicin genom ett nationellt åtagande, därefter bygga ut den nära vården (enl. definitionen ovan) för att lätta på trycket på sjukhusen, och sedan kan man börja effektivisera sjukhusen. Detta åtagande tar dock sannolikt 20 år att verkställa. Men någon gång måste man ju börja.
Därmed inte sagt att inte öppenvårdsmottagningarna på sjukhusen också kan byggas ut. Gränsdragningen mellan vilka diagnoser och svårighetsgrader som ska skötas av primärvård respektive av organspecialister måste dock göras av oss i professionen, i samråd, och inte bero på sjukhusets ekonomi med behov av att "skicka ut" patienter till primärvården. Då kan primärvården styra sitt patientklientel bättre än idag vilket ökar arbetsglädjen.
Allt detta påpekar jag med stor ödmjukhet eftersom jag är en klassisk sjukhusspecialist med ytterst begränsad erfarenhet av primärvård. Det vore mycket värdefullt att få ta del av synpunkter från någon läsare av LT som arbetar aktivt inom primärvården.
Den modell som du Per Stål skissar på liknar egentligen i mångt och mycket det som man redan har försökt få att fungera under närmare 50 år. Att ösa mer pengar på ett uppsplittrat sjukvårdssystem, som idag, kommer inte att lösa problemen. Allt talar för att sjukvården behöver vara sammanhållen och samorganiserad. Allmänspecialisterna har inte klarat att hantera primärvården såsom tänkt och då måste man tänka nytt och överge primärvårdsbegreppet, som huvudsakligen är en skrivbordsprodukt, och tala om sjukvård, vilket är det som de potentiella patienterna efterfrågar. Jag har aldrig hört någon potentiell patient efterfråga primärvård.
För att få tillräckligt med specialister till sjukhusen och öppenvårdsmottagningarna bör dagens specialister i allmänmedicin , cirka 5000, förslagsvis vidareutbildas till efterfrågade specialiteter såsom internmedicin, geriatrik, psykiatri, rehabilitering, neurologi och kanske andra specialiteter. Det finns med ovanstående recept ingen brist på läkare och underbemanningen i sjukvården kan då upphöra.
