Under senare delen av 2021 besökte patienten vårdcentralen med bland annat smärtor i vänstra sidan av bröstkorgen. Under perioden fick patienten träffa flera läkare samt fysioterapeut, och initialt misstänktes artros och muskulärt betingade smärtor, som behandlades med smärtstillande läkemedel och sjukgymnastik.
I slutet av året framkom nya smärtor och besvär. Blodprover visade förhöjt PSA-värde och SVF-remiss skickades till urolog. MR av ländrygg gjordes för att utesluta stenos och bedöma eventuella metastaser.
Ivo lyfter i sin kritik särskilt ett besök som patienten gjorde i slutet av 2021, då patienten fick träffa en underläkare trots att det fanns en klar misstanke om cancer. Under besöket gjordes bland annat en genomgång av svaren från SFV-remissen. Patienten beskrevs som mycket ångestfylld och fick råd om egenvård och lugnande läkemedel i väntan på fortsatt utredning, framgår i Ivos skrivelse.
Våren 2022 dog patienten med diagnosen malign tumör.
Det är en anhörig som anmält vårdcentralen och menar att smärtorna inte togs på allvar. Ivo riktar inte kritik mot någon enskild läkare utan anser att vårdcentralen inte har uppfyllt kraven i Patientsäkerhetslagen om att planera och leda verksamheten så att god vård upprätthålls.
Dels fick patienten träffa fem olika läkare under perioden, vilket kan ha försvårat bedömningen, dels fick patienten träffa underläkare trots komplex problematik. En mer erfaren läkare kunde ha hittat andra fynd, vilket kunde ha lett till en tidigare upptäckt av tumören, menar Ivo.
I utredningen framgår att det är oklart i vilken utsträckning underläkarens handledare rådfrågats i samband med besöken eftersom detta inte har dokumenterats.
Samma fall har tidigare lex Maria-anmälts av vårdcentralen. Då visade vårdcentralens egen utredning att diagnosen fördröjdes med en till två månader. Med en tidigare ställd diagnos kunde onkologisk behandling ha inletts, vilket kanske hade minskat patientens lidande och förlängt livet.
Vidare konstaterade vårcentralen att en oerfaren underläkare fick bedöma ett komplicerat fall utan bedömning av en mer erfaren kollega samt brist på tid att förbereda läkarbesöken genom att läsa patientjournalen. Vårdcentralen uppger också att fysioterapeuten haft svårigheter att konsultera läkare i komplicerade patientfall.