I artikeln »Funktionella somatiska symtom och nya behandlingsperspektiv« beskriver Maroti och medarbetare [1] ett fall av långvarig »ospecifik« ryggsmärta som varje läkare torde känna igen. Vi vill ifrågasätta och problematisera författarnas användning av begreppet »funktionell« inom smärtvården.

Begreppet är djupt problematiskt – i varje fall ur ett smärtmedicinskt perspektiv. Uttrycket »medicinskt oförklarad« är inte längre lämpligt för tillstånd som exempelvis fibromyalgi, IBS eller långvarig ospecifik ryggvärk. De senaste decenniernas smärtforskning har visat att den intuitiva kopplingen mellan påvisbar strukturell skada och smärta långt ifrån alltid stämmer. Smärta är inte bara ett symtom på något annat.

Enkelt uttryckt kan även smärtsinnet bli sjukt, det vill säga smärta kan vara en sjukdom. Vid till exempel fibromyalgi har patofysiologiska förändringar beskrivits i perifera vävnader systemiskt och i nervsystemet, inklusive hjärnan, med komplexa interaktioner mellan till exempel nociception och immunsystem. Även om mycket forskning behövs för att förstå patofysiologin vid olika långvariga smärttillstånd i detalj är det inte längre korrekt att kalla dessa tillstånd för medicinskt oförklarliga.

Vad menar man egentligen med »funktionell«? Man ansluter sig till en definition där kroppsliga symtom inte kan relateras till »en medicinsk sjukdom med känd patofysiologi« utan att utredningar påvisat »strukturell patologi«. I en annan artikel i Läkartidningen definieras ett funktionellt syndrom med uttrycket »utan påvisbar organisk skada«, med kommentaren »Samlingsnamn för tillstånd där psykobiologiska samband anses starka« [2]. Utifrån en välvillig tolkning skulle detta kunna förstås som förenligt med det biopsykosociala och beteendemedicinska synsätt som är vedertaget inom smärtvården.

Även om vi båda är aktiva forskare inom fältet biomarkörer vid långvarig smärta ska denna kommentar inte ses som ett försvar för ett strikt biomedicinskt perspektiv. Tvärtom: många av de psykologiska faktorer som Maroti och medarbetare tar upp (stress, störd känsloreglering, alexitymi etc) tror vi också platsar inom ett brett biopsykosocialt perspektiv på smärta, och det har vi ingen anledning att polemisera mot.

Begreppet »funktionell« har olika innebörd längs ett spektrum, vars ytterligheter består av en ganska oproblematisk betoning av hur patienten »fungerar« i sin vardag (ett biopsykosocialt perspektiv) å ena sidan, till en problematisk »psykiatrisering« av långvarig smärta å den andra.. Vi tolkar texten från Maroti et al som att de kraftigt lutar åt det senare. Underliggande används termerna »patologi« och »patofysiologi« oklart och utan koppling till forskningsläget för smärttillstånden.

För att ett vetenskapligt samtal ska kunna föras och förvirring och kontroverser undvikas är det nödvändigt att man är överens om definitioner av basala begrepp inom det akademiska ämnet i fråga. En påtaglig konceptuell dimma omger begreppet »funktionell« och dess underliggande antaganden, och vi föreslår därför att det inte används för vanliga smärttillstånd, som fibromyalgi, långvarig ospecifik ryggvärk eller IBS, eftersom det riskerar att leda tanken fel.

Begreppet förekommer knappt i modern internationell smärtforskning, och det behövs inte för att utföra en gedigen smärtanalys som tar hänsyn till hur biologiska, psykologiska och sociala aspekter kan interagera på ett komplext sätt hos den enskilde patienten.

Läs repliken
Meningsfullt att skilja på »funktionell« och »strukturell« smärta