Graviditetsdiabetes (GDM) definieras som glukosintolerans som diagnostiserats under graviditet och ej uppen­bart beror på en underliggande diabetesdiagnos [1]. Socialstyrelsen rekommenderar att GDM diagnostiseras vid något av följande värden mätt venöst i plasma: fasteglukos ≥5,1 mmol/l, 1 h-glukos ≥10,0 mmol/l efter oralt glukostoleranstest (OGTT) eller 2 h-glukos ≥8,5 mmol/l efter OGTT. Det finns ännu inget nationellt vårdprogram för hur GDM-screening ska se ut [2]. OGTT som screeningverktyg under graviditet rekommenderas, men användningen skiljer sig åt mellan regioner. 2021 genomgick 13 procent av alla gravida i Stockholm OGTT, att jämföra med 94 procent i Skåne. Även dia­gnosgränser skiljer sig mellan regioner: gränsen för patologisk fasteglukos varierar mellan 5,1–7,0 mmol/l [3].

På sikt innebär GDM en 7–10 gånger ökad risk för typ 2-diabetes, metabola syndromet och hypertoni [4-9]. Riskökningen för typ 2-diabetes är som högst de 5 förs­ta åren post partum, för att plana ut efter 10 år [4]. I en studie av Ignell et al följde man patienter i södra Sverige med GDM med OGTT efter 1–2 år samt 5 år post partum. 19 procent utvecklade under denna period typ 2-diabetes. Av dem med förhöjt fasteglukos (IFG, impaired fasting glucose) eller nedsatt glukostolerans (IGT, impaired glucose tolerance) vid 1–2-årskontrollen blev 15 procent diagnostiserade med typ 2-diabetes vid 5-årskontrollen, vilket understryker vikten av en strukturerad uppföljning av patientgruppen [10].

Trots väl påvisade risker för utveckling av typ 2-dia­betes efter GDM finns inget nationellt vårdprogram för hur uppföljning post partum ska ske. Enligt Social­styrelsens rekommendationer bör man följa upp ohälso­samma levnadsvanor, vikt och glukosvärde; dock saknas rekommendation avseende uppföljande OGTT [11]. Med endast kontroll av fasteglukos riskerar man att missa dem med IGT. Kontroll av HbA1c tidigt post partum som enda screeningmetod rekommenderas generellt inte, då HbA1c kan vara påverkat av omsättning av röda blodkroppar under graviditeten, eventuell järnbrist under graviditeten samt blödning under förlossningen [12]. Även vid uppföljningstid upp till 5 år post partum har HbA1c och fasteglukos visat sig ha lägre sensitivitet än OGTT för att diagnostisera typ 2-diabetes efter GDM [13]. OGTT bedöms i stora delar av världen som etablerad standardmetod på grund av känsligheten för att tidigt hitta en IGT [14]. Även om OGTT är ett mer precist diagnosverktyg föreligger det risk för felaktiga resultat; till exempel kommer fysisk aktivitet eller amning under pågående test att leda till ökad insulinkänslighet och därmed falskt lågt 2 h-glukos [15]. OGTT är också resurskrävande och kan upplevas påfrestande för patienten. Vissa regioner erbjuder i stället uppföljning genom mätning av glukosprofil i hemmet med egenkontroll av glukos 5–7 gånger/dygn. Jämförande studier av OGTT och mätning av glukosprofil i hemmet visar på 20–30 procent lägre postprandial glukosnivå hemma gentemot 2 h-glukos efter OGTT [16].

Vid Helsingborgs lasarett erbjuds patienter med en läke­medelsbehandlad GDM OGTT vid 3 och 12 månader post partum och därefter remittering till primärvården för fortsatt uppföljning och eventuell behandling [17]. I samband med covid-19-pandemins början gjordes bedömningen att risken för spridning av covid-19 i samband med mottagningsbesök för OGTT var alltför hög. Endokrinmottagningen vid Helsingborgs lasarett valde därför att våren 2020–december 2021 övergå till att låta samtliga kvinnor mäta glukosprofil i hemmet och rapportera in värden. Syftet med denna studie var att jämföra utfallsfrekvensen av diabetes och avvikande glukosvärden mellan den grupp som genomgått OGTT och den som fått mäta glukosprofil i hemmet.

Material och metod

De kvinnor som 2017–2022 haft en behandlingskrävande GDM (insulin och/eller metformin) vid Helsingborgs lasarett identifierades med hjälp av dia­gnoskod/åtgärdskod. Data avseende ålder, typ av behandling, starttid för behandling, HbA1c vid GDM-dia­gnos samt utfall av uppföljning vid 3 och 12 månader post partum inhämtades från journalsystem Melior.

OGTT post partum utfördes efter en natts fasta, med kontroll av glukosvärde före och 2 timmar efter intag av 75 g oral glukoslösning. Under OGTT var individen i vila och uppmanades att ej amma. Under de 5 år som studien avsåg har man vid Helsingborgs lasarett växlat mellan att mäta glukos kapillärt och venöst. Kapillär provtagning utfördes med patientnära analys med Hemocue 201, vilken kalibrerats enligt protokoll 2 gånger/vecka. Venöst prov togs i fluoridcitratrör med leverans till laboratoriet direkt efter provtagning. De som genomgick glukosprofil i hemmet uppmanades att kontrollera blodsocker 7 gånger/dygn i 2 dygn: fastande, inför och 2 timmar efter varje måltid samt vid sänggående. Under de år som studien pågick har Bayer Contour samt Accu-chek Mobile använts för hem­monitorering. Kalibrering av patientens egen mätare utfördes ej. Patienterna genomgick upplärning i egenkontroll av glukos av barnmorska på specialistmödravården under graviditeten. OGTT har tolkats enligt WHO:s riktlinjer [18]. För glukosprofil i hemmet har samma värden för fasteglukos använts som vid OGTT, och postprandial glukos ≥8 mmol/l har bedömts som IGT. Hos den individuella patienten har utfall bedömts med ledning av referensintervall för använd mätmetod (kapillär/venös). För statistiska analyser har venösa värden räknats om till kapillära enligt standardiserad formel [19].

Statistiska analyser

Histogram, skevhet och kurtosis användes för att bedöma om normalfördelning förelåg. Kvantitativa normalfördelade data redovisas med medelvärde ± SD och har analyserats med Students t-test. Icke normalfördelade data redovisas med median samt kvartilgränser och har analyserats med Mann–Whitneys U-test. För kategoriska data användes χ2-analys eller Fishers exakta test; det senare om en cell hade ett värde <5.

Denna artikel grundas på ett kvalitetsprojekt med mål att förbättra uppföljningen av GDM vid Helsingborgs lasarett och är godkänd av berörd verksamhetschef.

Resultat

Studiepopulation

Totalt identifierades 151 kvinnor med behandlingskrävande GDM. 81 procent (n = 123) deltog i uppföljning vid 3 månader. Även om individen uteblivit vid 3 månader skickades kallelse för kontroll 12 månader post partum. Totalt kallades 124 personer till uppföljning efter 12 månader (27 individer kallades ej på grund av att 12 månader inte hade passerat, de ånyo var gravida eller att de hade utvecklat diabetes). Av 124 kallade deltog 71 procent (n = 88) i 12-månadersuppföljning.

Av dem som deltagit i uppföljning utvecklade 20 procent (n = 27) diabetes inom 1 år. Vid jämförelse med dem som vid 12 månaders OGTT inte utvecklat diabetes sågs ingen signifikant skillnad i ålder (32,6 år re­spektive 32,2 år; P = 0,78) eller HbA1c vid tidpunkten för GDM-diagnos (38,3 respektive 35,8 mmol/mol, P = 0,074), men en skillnad i under vilken graviditetsvecka man startat blodsockersänkande behandling (v 23 respektive v 31; P = 0,033) (Tabell 1).

OGTT respektive glukosprofil i hemmet

Vid uppföljning 3 månader post partum genomgick 82 individer OGTT och 41 individer glukosprofil i hemmet (Tabell 2). De som genomgick OGTT hade både hög­re fasteglukos (6,1 respektive 5,6 mmol/l; P = <0,001) samt 2 h-glukos (8,4 respektive 6,8 mmol/l, P = <0,001) än de som mätt glukosprofil i hemmet. Färre individer som genomgick OGTT utföll med normal glukostolerans (35 procent gentemot 71 procent; P = 0,001) och fler fick diabetesdiagnos (15 procent respektive 2,5 procent; P = 0,033). Förekomst av IFG var likvärdig mellan grupperna (19 procent re­spektive 24 procent; P = 0,644). Förekomsten av IGT var högre i gruppen som genomgick OGTT (27 procent respektive 2,5 procent; P = <0,001) (Figur 1).

Diskussion

Det finns inga nationella riktlinjer avseende OGTT som uppföljning post partum för kvinnor med GDM. Under covid-19-pandemins början övergick Helsingborgs lasarett tillfälligt från OGTT till 2 dagars glukos­profil i hemmet för att följa upp en eventuell utveckling av manifest diabetes hos kvinnor med behandlingskrävande GDM. I kvalitetssyfte har vi genomfört denna retrospektiva undersökning. Våra data visar på signifikanta skillnader i glukosnivåer och före­komst av diagnostiserad diabetes mellan gruppen som följts upp med OGTT och den som utfört mätning i hemmet.

Andelen som utföll med patologiska 2 h-värden skiljer sig markant mellan grupperna. I vårt material uppvisade endast 2 av 41 individer vid mätning i hemmet postprandialt glukosvärde ≥8 mmol/l, varav en blev diagnostiserad med diabetes baserat på fasteglukosnivå. Flera faktorer bidrar säkerligen till färre fall av IGT vid mätning i hemmet. Vid OGTT intas 75 g glukos i flytande form. De som utförde mätningar i hemmet fick inga kostinstruktioner och har således sannolikt ätit måltider innehållande både kolhydrater, fett och protein. Detta kommer att leda till långsammare ventrikeltömning och absorption av glukos ut i blodet, vilket planar ut den postprandiala blodsockerkurvan. Man får också beakta risken att individer som ombeds mäta sitt blodsocker för att se om de har diabetes iakttar en mer hälsosam kosthållning än normalt under dessa dygn, vilket kan påverka framför allt postprandiala värden. Under OGTT ska patienten befinna sig i vila under 2 timmar, då fysisk aktivitet ökar insulinkänsligheten och därmed sänker glukosnivån. Även denna faktor är svår att kontrollera i hemmet. Under OGTT uppmanas kvinnan att ej amma, då amning ökar insulinkänsligheten. Av logistiska skäl uppmanades de kvinnor som utförde mätningar i hemmet inte att avstå amning, och om amning förekom har detta med största sannolikhet påverkat glukosvärdena.

Vi såg ingen skillnad i förekomst av IFG, men det föreligger en skillnad i fasteglukos mellan grupperna, vilket ej var förväntat. Gruppen som genomgick glukosprofil i hemmet fick inga instruktioner om att fasteglukos skulle kontrolleras precis vid uppstigande. En möjlig förklaring skulle kunna vara att blodsockret kontrollerats först direkt före dagens förs­ta måltid och att man dessförinnan har ammat eller varit fysiskt aktiv i någon grad.

Huruvida individen fick genomgå OGTT eller mätning i hemmet baserades på den aktuella rutinen på mottagningen vid tiden för uppföljning. Således var det inte en selekterad grupp av lågriskpatienter som genomgick mätning i hemmet, och de två kohorterna bedömdes ha en likvärdig risk att utveckla IGT och dia­betes. 67 procent deltog även i uppföljning vid 12 månader (resterande var ännu ej kallade, ånyo gravida eller hade uteblivit). Uppföljningsmetod 12 månader post partum varierade både inom och mellan kohorterna beroende på vilket år uppföljningen skedde. Hos dem i båda kohorterna som genomgick OGTT sågs ingen skillnad i vare sig glukosnivåer eller patologiska utfall. Då bortfallet var stort och alla patienter inte följts upp med samma metod får utfallet vid 12 månader tolkas med försiktighet. Baserat på våra resultat drar vi slutsatsen att glukosprofil i hemmet, med de tids- och referensintervall som använts, är mindre känslig än OGTT för tidig diagnos av IGT och diabetes.

Begränsningar

På grund av studiens retrospektiva design var det inte möjligt att utöka antalet patienter för att få bättre statistisk styrka. För att ytterligare undersöka skillnader i utfall mellan glukosprofil i hemmet och OGTT vore en studiedesign där samma individ får genomgå både OGTT och mätning i hemmet att föredra.

Sammanfattning

OGTT är i stora delar av världen etablerad standardmetod för uppföljning efter GDM. Vid jämförelse av utfall mellan dem som genomgått OGTT och dem som mätt glukosprofil i hemmet sågs i vårt material att signifikant fler fall av diabetes och nedsatt glukostolerans upptäcktes med OGTT. Med denna rapport vill vi belysa vikten av en strukturerad uppföljning av patientgruppen med GDM, och att stickprov med fasteglukos och postprandialt glukosvärde sannolikt inte är känsligt nog för att tidigt upptäcka en manifest dia­betes hos denna patientgrupp.

Lär även medicinsk kommentar:
Dags för enhetlig screening för graviditetsdiabetes

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.