I en öppen, pragmatisk, randomiserad klinisk multicenterstudie [1] studerades byte från vitamin K-antagonister (till exempel warfarin) till direktverkande orala antikoagulantia (NOAK, till exempel apixaban) för trombosprofylax vid förmaksflimmer. De fördefinierade exklusionskriterierna var förekomst av mekanisk klaff och mitralisstenos, då vitamin K-antagonister är den rekommenderade behandlingen för dessa grupper, och GFR under 30 i linje med NOAK-indikationerna. Styrkeanalysen antog en minskning av blödningar på 20–30 procent i NOAK-gruppen enligt tidigare studier och kom fram till att 1 250 patienter över 75 års ålder behövdes för 80-procentig statistisk styrka. 1 330 sköra patienter med ≥3 poäng på skörhetsskalan GFI (Groningen frailty indicator), där 4 är högst och motsvarar avsaknad av förmåga till egenomsorg och sängbundenhet största delen av dagen, rekryterades.

662 bytte till NOAK (läkares val av preparat) och 661 fortsatte sin behandling med vitamin K-antagonist. 7 exkluderades under studiens gång enligt kriterierna ovan. Behandlingsgrupperna var jämförbara. Genomsnittsåldern var 83 år och medianpoängen på GFI var 4.

Studien avslutades tidigt i enlighet med sin fördefinierade stoppregel på grund av mängden blödningskomplikationer: 15 procent i NOAK-gruppen och 9 procent i vitamin K-antagonistgruppen (hazardkvot 1,69; 95 procents konfidensintervall 1,23–2,32; P = 0,00112), utan skillnad i tromboemboliska händelser.

En omanalys av de ursprungliga NOAK-prövningarnas (Combine-AF) dataset [2] hade tidigare visat att NOAK:s överlägsenhet främst var isolerad till vitamin K-antagonist-naiva patienter. Denna prövning [1] bygger vidare på denna evidens och visar att bytet till NOAK för dessa patienter är skadligt. Den pekar även på behovet av pragmatiska kliniska prövningar med få exklusionskriterier: patienter i klassiska kliniska prövningar är supermänniskoversionen av tillståndet som man önskar studera behandlingar för. Det faktum att äldre och sköra är underrepresenterade i dessa prövningar är olyckligt, då dessa utgör en stor andel av patienterna.