»Läkemedel som bör undvikas till äldre« ur medicinskt perspektiv

Läkemedelsbehandling mäts såväl i vetenskapliga sammanhang som vid uppföljning av sjukvårdens kvalitet. Äldre är ofta i fokus eftersom läkemedelsbehandling i denna patientgrupp är särskilt komplex. Det är vanligt att flera sjukdomar förekommer samtidigt, och dessutom blir patienterna med åren känsligare för läke­medel.

För att mäta läkemedelsbehandlingen hos äldre har flera sammanställningar av kvalitetsindikatorer, definierade som evidens- eller konsensusbaserade mått på kvaliteten på den vård som bedrivs [1], kommit att spela en stor roll. Ett tidigt exempel är Beers-kriterierna, som utvecklades i USA på 1990-talet [2]. År 2004 hölls ett internationellt expertmöte i Europa där man kom överens om att utveckla fler kvalitetsindikatorer för läkemedelsbehandling [3]. Samma år kom den första versionen av Socialstyrelsens indikatorer för god läkemedelsterapi hos äldre [4], vilka reviderats 2010 och 2017 [5]. Kvalitetsindikatorer för läkemedels­behandling baseras vanligen på åsikter i expertpaneler [6].

Socialstyrelsens indikatorer för god läkemedels­terapi hos äldre är mest tillämpliga för personer 75 år eller äldre. De utgår från patientens läkemedelslista och/eller från patientens diagnoser, de förstnämnda kräver ofta enbart läkemedelsdata för att identifieras, och Läkemedelsregistret har varit en viktig källa för flera artiklar [7]. Indikatorn »läkemedel som bör undvikas till äldre om inte särskilda skäl föreligger« inkluderar sex läkemedel/läkemedelsgrupper med hög risk för biverkningar och tillhör den typ som är allra lättast att identifiera. Denna indikator har också funnits med i »Öppna jämförelser« sedan 2011, där benämnd »olämpliga läkemedel« [8]. Det är dock inte känt hur ofta indikatorn identifierar kliniskt problematisk läkemedelsbehandling, eller i vilken utsträckning den speglar kvaliteten på den läkemedelsbehandling som ordinerats. Syftet med vår studie var att belysa dessa frågor.

Metod

I studien utgick vi från data som samlats in i samband med två tidigare studier avseende 302 konsekutiva patienter, 65 år eller äldre, som haft ett planerat läkarbesök på två vårdcentraler i Västra Götalandsregionen under en treveckorsperiod 2017 [9, 10]. Två läkare (NPL, specialist i allmänmedicin; SAS, specialist i allmänmedicin/klinisk farmakologi) granskade patienternas journaler från upp till 2,5 år före besöket, först enskilt och sedan i konsensus, och bedömde om läkemedelsbehandlingen i sin helhet var adekvat eller inade­kvat. Med »adekvat« avsågs att ingen ytterligare åtgärd kopplad till behandlingen hade varit medicinskt moti­verad och prioriterad före nästa rutinbesök (till exempel nästa årliga kontroll för patienter med kroniska sjukdomar). Med »inadekvat« avsågs att en eller flera åtgärder relaterade till behandlingen hade varit medi­cinskt motiverade och prioriterade, men inte gjorts. Åtgärderna kunde till exempel vara att efter­söka mer information om patienten, att sätta ut ett ­läkemedel eller att ordinera ett laboratorieprov.

I denna studie fokuserade vi på den delmängd av patienterna i föregående studier som var ≥75 år. Utgångspunkten för analysen var den läkemedelslista, en per patient, som de två läkarna (NPL och SAS) sammanställt tillsammans från journaldata. Utifrån denna identifierades patienter som behandlades med de läkemedel som nämns i Socialstyrelsens indikator »läke­medel som bör undvikas till äldre om inte särskilda skäl föreligger«, det vill säga långverkande bensodiazepiner, läkemedel med betydande antiko­linerga effekter, tramadol, propiomazin, kodein och glibenklamid [5]. För dessa patienter bedömde vi, i de fall behandlingen i sin helhet bedömts som inadekvat, om den åtgärd som i konsensus bedömts medicinskt motiverad var relaterad till de läkemedel som ingår i indikatorn. När ingen åtgärd bedömts medicinskt motiverad noterades skälen härtill.

Statistisk analys

Arean under ROC-kurvan (receiver operating characteristic), som mäter diagnostisk förmåga hos ett test gentemot en referensstandard [11], användes för att utvärdera den aktuella indikatorns förmåga att klassificera läkemedelsbehandlingen hos äldre i sin helhet som adekvat eller inadekvat. Referensstandard utgjordes alltså av konsensusbedömningen av de två läkarna. Som jämförelse analyserade vi den diagnost­iska förmågan hos samtliga av Socialstyrelsens indikatorer för god läkemedelsterapi hos äldre sammantaget.

Då mer sammansatta indikatorer har visats ha begränsad reliabilitet [12], gjorde vi analysen dels på indikatorer som identifierats samstämmigt av båda läkarna, dels på indikatorer som identifierats av minst en av läkarna. Som jämförelse beräknade vi också motsvarande resultat enbart utifrån antal läkemedel i läkemedelslistan. Slutligen beräknade vi sensitivitet, specificitet samt positivt och negativt prediktivt värde vid optimal brytpunkt, definierad som högsta summan av sensitivitet och specificitet [13].

Resultat

Totalt 149 patienter inkluderades i analysen (Tabell 1). Hos 48 (32 procent) av de 149 patienterna bedömdes läkemedelsbehandlingen i sin helhet som inadekvat, och för 6 av dessa var denna bedömning relaterad till läkemedel enligt indikatorn »läkemedel som bör undvikas till äldre om inte särskilda skäl föreligger«. Totalt behandlades 29 (19 procent) patienter med 32 läkemedel enligt den aktuella indikatorn, varav 18 (56 procent) var ordinerade vid behov.

De vanligast förekommande läkemedlen inom den akt­u­­ella indikatorn var amitriptylin, kodein/parace­tamol samt propiomazin (samtliga n = 4). Totalt 4 läkemedel bedömdes ha varit medicinskt motiverade och prioriterade att sätta ut vid det aktuella läkarbesöket (hydroxizin, n = 2; amitriptylin, n = 1; propiomazin, n = 1), och för 3 läkemedel kunde utsättning/byte ha övervägts före nästa rutinbesök (nitrazepam, klemastin, kodein/paracetamol, samtliga n = 1) (Tabell 2). Övriga 25 läkemedel inom den aktuella indikatorn var med utgångspunkt från den specifika patientens situation inte prioriterade att åtgärda före nästa rutinbesök (amitriptylin, n = 3; diazepam, n = 3; tolterodin, n = 3; propiomazin, n = 3; kodein/paracetamol, n = 3; meklozin, n = 2; flunitrazepam, n = 2; tramadol, n = 2; glykopyrronium, glibenklamid, klomipramin, nitrazepam, samtliga n = 1).

Arean under ROC-kurvan för förmågan hos indi­katorn »läkemedel som bör undvikas till äldre om inte särskilda skäl föreligger« att klassifi­cera läke­medelsbehandlingen som helhet som adekvat eller inadekvat var 0,56 (95 procents konfidensintervall: ­0,46–0,66) (Figur 1, Tabell 3).

Diskussion

I denna studie behandlades var femte äldre patient som kom för ett planerat besök i primärvården med minst ett läkemedel som ingår i indikatorn »läkemedel som bör undvikas till äldre om inte särskilda skäl föreligger«. Det var emellertid relativt sällan medicinskt motiverat att prioritera någon åtgärd relaterad till dessa läkemedel. För de patienter där läkemedelsbehandlingen i sin helhet bedömts som inadekvat, berörde problematiken sällan läkemedlen inom den ­aktuella indikatorn.

Arean under ROC-kurvan visar att indikatorn »läkemedel som bör undvikas till äldre om inte särskilda skäl föreligger« inte är bättre än slumpen på att särskilja patienter med adekvat och inadekvat läkemedelsbehandling inom svensk primärvård. För Socialstyrelsens indikatorer för god läkemedelsterapi hos äldre som helhet är den diagnostiska förmågan jämförbar med att räkna antal läkemedel i läkemedelslistan. Resultat på motsvarande nivå har även visats för andra europeiska listor av indikatorer [14]. Då antalet läkemedel är en markör för mångsjuklighet [15] är våra resultat inte förvånande. Med större komplexitet kan det förväntas att risken för att något förbises under en patientkonsultation blir högre. Det är också intressant att den optimala brytpunkten för att fånga att något behöver göras relaterat till läkemedels­behandlingen är ≥6 läkemedel, och att denna brytpunkt har låg specificitet.

De läkemedel som ingår i den aktuella indikatorn har av en expertpanel bedömts som generellt olämpliga för äldre och kräver, som all läkemedelsbehandling hos patienter, en individuell bedömning av ansvarig läkare. Våra resultat illustrerar skillnaden mellan vad som är lämplig respektive olämplig behandling på grupp- och individnivå. Generella behandlingsrekommendationer baseras på genomsnitts­individer, men i praktiken motsvarar ingen patient genomsnittet. Detta behöver dock inte tala emot att mäta läkemedelsbehandlingen med indikatorer; mätningar kan bidra till ökad uppmärksamhet på generellt sett problematiska läkemedel. I klinisk verksamhet kan indikatorer dessutom bidra till att behandlande läkare tänker till lite extra kring patientens läkemedelsbehandling.

Över tid har användningen av läkemedel som ingår i indikatorn »läkemedel som bör undvikas till äldre om inte särskilda skäl föreligger« minskat [16]. Våra resultat tyder dock på att det fortfarande finns patienter där dessa läkemedel skulle kunna sättas ut. Två ­läkemedel som kan vara värda att framhålla särskilt i detta sammanhang är hydroxizin och propiomazin. Här var det i samtliga fall medicinskt motiverat att sätta ut läkemedlet antingen direkt eller på sikt. Värt att notera är också att andelen behandlade enligt indikatorn är högre i vår studie än i »Öppna jämförelser« 2021 [17] och »Vården i siffror« [18]. En bidragande orsak kan vara att urvalet i de senare utgår från åldersgruppen som sådan och inte från dem som besöker vårdcentralen.

Den viktigaste styrkan med denna studie är att den underlättar tolkning av resultat för en indikator som ofta används i såväl sjukvård som forskning. Ett förbehåll är dock att antalet patienter som analysen bygger på är begränsat. Att patienterna inkluderats konsekutivt och från två stora vårdcentraler i både stads- och landsbygdsmiljö [9] bidrar emellertid till resultatens generaliserbarhet. En begränsning är även att data är från 2017; läkemedelsbehandling förändras över tid. Tre läkemedel i den aktuella indikatorn, som inte har uppdaterats sedan 2017, har också avregistrerats. En annan begränsning med studien är att det inte finns någon referensstandard för att bedöma kvalitet på läke­medelsbehandling. Emellertid har rigorösa bedömningar av patienternas läkemedels­behandling gjorts, vilka kan anses vara medicinskt relevanta eftersom de utförts i konsensus av två erfarna läkare med relevant specialistkompetens. Komplexi­teten kring denna typ av bedömningar illustreras dock i överensstämmelsen mellan bedömarna: totalt 167 (55 procent) av de ursprungliga 302 patienterna bedömdes på samma sätt, och kappa-värdet var 0,33 [9]. Primärvårdssammanhanget, där inte enbart det akuta utan hela patientens medicinska situation behöver övervägas, skulle kunna vara en bidragande faktor. Hos sjukhusläkare, som handlägger akuta fall och därmed sannolikt gör mer riktade medicinska prioriteringar, har bedömningar om läkemedelsbehandlingens rimlighet vid inläggningen i förhållande till det aktuella hälsotillståndet rapporterats ha hög samstämmighet [19].

Sammanfattningsvis visar vår studie att för majoriteten av patienterna, men inte för alla, fanns goda skäl för behandling med läkemedel enligt indikatorn »läkemedel som bör undvikas till äldre om inte särskilda skäl föreligger«. Våra resultat visar att ordalydelsen enligt Socialstyrelsen, med bisatsen »om inte …«, fungerar väl. Däremot finns risk för missuppfattningar bland allmänhet och sjukvårdspersonal när indikatorn förkortas till »olämpliga läkemedel«, så som gjorts i »Öppna jämförelser« [8]. Våra fynd illustrerar vikten av att använda ordet »potentiellt« i en sådan förkortning, vilket överensstämmer med det internationella begreppet »potentially inappropriate medi­cation« [6].