– Resan har varit spännande. I början var man marginaliserad, man var i ett eget kyffe vid sidan av. Nu tar man ganska mycket plats – majoriteten av flödet går via akutläkarna. Det är stor skillnad, säger Pamela Mårdh Arkler, specialist i akutsjukvård och internmedicin och verksamhetschef på akutkliniken vid Vrinnevisjukhuset i Norrköping.
– Ja, vi satt i en skrubb i ambulanshallen först, säger akutläkarkollegan Thomas Karlsson och skrattar.
Han var en av de första i landet med akutsjukvård som basspecialitet. Han började egentligen sin ST inom akutsjukvård med internmedicin som basspecialitet 2013, men växlade spår när det stod klart att akutsjukvård skulle bli en basspecialitet 2015.
Före en rundvandring i akutens ganska nya lokaler på Vrinnevisjukhuset träffar Läkartidningen akutläkarna i matrummet. På en stor skärm visas statistik. På en bild står det att kliniken bjuds på tårta om man lyckas slå Motala lasaretts andel patienter registrerade som »klar på akuten« när de lämnar akuten.
Region Östergötland kan sägas ligga långt framme inom akutsjukvården. Vrinneviläkarna säger att man i mycket har Kerstin Skog Tigerström att tacka för det. Det var hon som initierade landets första akutläkarutbildning på Södersjukhuset i Stockholm 1998 och som har varit en eldsjäl bakom satsningen i Östergötland.
Akutläkarna själva har ambitionen att akutkliniken ska bemannas med enbart akutläkare. Regionen har inte uttalat det målet, men att det åtminstone ska finnas en specialist i akutsjukvård på akuten årets alla timmar.
– Vi här i Norrköping har kommit långt, men vi har inte specialister på plats dygnet runt än. Vi är 10 specialister och 30 ST-läkare. Vi håller på att växa, berättar Michael von Schickfus.
Han är dubbelspecialist i allmänmedicin och akutsjukvård, överläkare på akuten och ordförande i Svensk förening för akutsjukvård, som fått den engelska förkortningen SWESEM (Swedish Society for Emergency Medicine).
SWESEM har genom åren sett hur satsningarna på att införa akutläkare lyckats olika bra på olika håll i landet. På flera ställen har försök gjorts som sedan har kantrat. Michael von Schickfus framhåller terminologin när han svarar på varför det har blivit så.
– Det är den gamla fällan. Att ha akutläkare och att ha akutsjukvård är inte samma sak, säger han och förklarar att det därför inte är jätteintressant att bara prata om vilka sjukhus som har akutläkare.
– Akutläkare är bara läkare med en annan specialitet, men införandet av akutsjukvård är det som är den egentliga skillnaden. Det är ett system som kräver förändring i det befintliga systemet och som påverkar hela sjukhuset. Och det har man väldigt lite förståelse för när man försöker implementera det, säger han.
Beskriv systemskiftet.
– I akutsjukvård är egentligen alla patienter akutläkarnas patienter, oavsett ålder, tillstånd eller sökorsak. De här gränserna – kirurgisk patient, medicinsk patient och så vidare – finns inte för oss.
– Och vi arbetar inte diagnosbaserat utan symtombaserat. Det innebär att vi behöver kunna hantera alla akuta tillstånd som inträffar på akutmottagningen, vi behöver vara kompetenta i många procedurer som egentligen inte utförs så ofta, säger Michael von Schickfus.
För att hjälpa sjukhus och regioner som vill införa akutläkare har SWESEM precis satt samman en ny arbetsgrupp som till stor del riktar sig till beslutsfattare.
– När ett sjukhus överväger att införa akutsjukvård och specialistläkare, kan man gärna kontakta SWESEM för att få råd och stöd för att inte göra om samma misstag som många andra har gjort, säger Michael von Schickfus.
SWESEM har varit vårdgivare behjälpliga förr. Men nu växlar man upp det arbetet genom den nya gruppen.
Den håller på att färdigställa dokument med punkter och råd som är bra vid införandet av akutsjukvård som specialitet. Vid den här tidningens pressläggning är arbetsgruppen fortfarande så ny att man inte har hunnit att lägga sista handen vid arbetet, men SWESEM planerar att presentera det på en ny webbplats inom kort.
– Dessa återkommande misslyckade akutsjukvårdsprojekt är ett stort problem för oss. Beslutsfattare på dessa sjukhus och övriga sjukhuskliniker tror sig ha sett akutsjukvård, och kommer fram till att »det är inte något att ha«, när man i själva verket aldrig ens har varit nära att se ett fungerande akutsjukvårdssystem i bruk, säger Michael von Schickfus och fortsätter:
– Akutläkarnas och akutsjukvårdens rykte skadas allvarligt genom detta. Dessutom hamnar ST-läkarna som utsätts för dessa projekt i kläm och deras utbildning och karriär fördröjs eller skadas allvarligt.
Enligt en undersökning som SWESEM gjorde förra året har tolv regioner i landet akutläkarverksamhet. Av dessa menar organisationen att tre är väl utbyggda – det vill säga att man inte bara har anställt akutläkare utan även har gjort organisatoriska förändringar, även om det kan skilja mellan olika sjukhus. De tre regionerna är Stockholm, Skåne och Östergötland.
Akutsjukvård har funnits som en tilläggsspecialitet sedan 2008 och som en basspecialitet sedan 2015. Förra året passerades lite av en milstolpe: Sverige kom upp i 500 färdiga specialister. Det finns även tre professurer i landet.
På frågan om utvecklingen går som man önskar, svarar SWESEM-ordföranden att det ju »inte går jättefort«, även om han påpekar att kvalitet och innehåll är mer relevant än hastighet.
– Man hade ju hoppats att det skulle gå fortare att etablera akutsjukvård som specialitet i landet, säger Michael von Schickfus och fortsätter:
– Det finns områden på kartan som är helt vita. Och det beror ju på att det inte finns någon instans i Sverige som säger hur en akutmottagning ska vara bemannad.
I stället är det upp till regionerna och sjukhusen att bestämma. Det gör att det skiljer stort mellan regionerna, och även inom regioner där sjukhusen organisatoriskt är mer självständiga.
– Det är helt självklart för alla att en kardiologklinik ska vara bemannad med kardiologer och en öron-, näs- och halsklinik med öron-, näs- och halsläkare. Men det är inte lika självklart att en akutmottagning ska vara bemannad med akutläkare, säger Michael von Schickfus.
Den traditionella akutverksamheten har till stor del burits upp av AT- och ST-läkare, med specialister som »kommer ned« från olika avdelningar. Ibland vill sjukhus och regioner behålla det gamla systemet, och samtidigt införa akutläkare.
– Det sämsta vi skulle kunna göra är att utbilda specialistläkare i akutsjukvård som i princip får göra samma sak som internmedicinare, ortopeder, ÖNH-läkare och så vidare. Då blir det samma relativt ineffektiva system vi jobbar i. Det sämsta av två världar, säger Michael von Schickfus.
Risken är att akutläkarna blir utan en tydlig roll och ett tydligt ansvar. Det kan avskräcka läkare att söka tjänster, vilket äventyrar de satsningar som görs.
– Vissa arbetsplatser har akutläkare nästan som en egen jourlinje: medicinare, kirurger, ortopeder och en linje med akutläkare. Och det tror jag blir jättedåligt. Då kan man inte utnyttja hela sin kompetens, säger Pamela Mårdh Arkler.
– Jag tror att man lägger de här »slaskhinkarna« på akutläkare – patienterna som hamnar mellan stolarna, som ingen förstår sig på och ingen vill ha ansvaret för. Dem vill man gärna sälja bort, säger akutläkaren Mansura Ogur.
Att Östergötland har en akutläkarledd mottagning och intermediärvårdsavdelning tror hon och de andra akutläkarna på Vrinnevi är en nyckel till framgång. Läkare har sökt sig dit, vilket skapar en positiv spiral som lockar ännu fler. Det finns både en gemenskap, förebilder och handledare – en bra grund för bland annat ST.
– Det är alltid jobbigare att vara på en arbetsplats där man känner sig ensam. Man behöver några som är jämnåriga i utvecklingen och utbildningen också. Då tror jag att det är framgångsrikt att inte anställa en i taget, utan flera per år, säger Mansura Ogur.
Har ni några tips till andra sjukhus?
– Jag tror på en bra och strukturerad utbildningsplattform. Men sedan också att man har en gemensam målbild för sjukhuset, både ekonomiskt och att man förstår vilket behov man har, säger Pamela Mårdh Arkler och fortsätter:
– Min egen analys är att vi började växa ordentligt när vi kunde ta eget ansvar i stället för att vara vid sidan om. Det är paradoxalt egentligen, för då ökade också arbetsbelastningen. Vi fick en given plats.
Thomas Karlsson håller med:
– Jag tror också att det, även om det blev en tyngre belastning, skapade en känsla av att vi var här för att stanna. Det gav ett mervärde.
Martina Cokorilo är ST-läkare i akutsjukvård och har flyttat sitt arbete till Norrköping från en annan ort, där akutläkarsatsningen gått i stöpet. Hennes erfarenhet är att det krävs rätt ledarskap.
– Det vill säga som här, där vi har akutläkare som är chefer, både som läkarchef och klinikchef. Jag hade inte det där jag var senast, och det känns verkligen som att det gör hela skillnaden, säger hon.
Men att införa akutsjukvård är sällan en friktionsfri process. En sak som SWESEM och Vrinneviläkarna framhåller är vikten av att förankra förändringen i hela huset, då den mer eller mindre påverkar alla kliniker. Akutläkare övertar vissa uppgifter, vilket innebär att uppgifter försvinner från andra kliniker. Ibland uppskattas det, och ibland möts det med skepsis. Och ibland blir det revirstrider.
– Det är ganska naturligt att det uppstår lite gnissel och friktion, och det är i sig inget konstigt med det. Det ser vi på alla ställen där vi har etablerad akutsjukvård. Men sedan hittar man oftast fungerande lösningar, säger Michael von Schickfus.
Det märkte man av också i Norrköping när specialiteten var ny.
– Det upplevde jag i början, att man inte hade med sig andra kliniker – att de inte förstod vad vi hade där att göra eller vad vi kunde tillföra som specialitet, säger Thomas Karlsson.
Som Läkartidningen tidigare i år berättade har SWESEM och Svensk kirurgisk förening inlett ett samarbete för att före-bygga de konflikter som kan uppstå på olika sjukhus. För kirurgerna var exempelvis volymen av patienter och träning för deras ST en knäckfråga.
Hur har den här armkroken gått?
– Den här har gått superbra, tycker jag. Vi har haft ett väldigt bra samarbete med Svensk kirurgisk förening kring gränssnitt och etablering kring akutsjukvård. Vi har varit på deras konferens och diskuterat frågan, och de har varit på vår. Nu ska de också vara delaktiga i den nya arbetsgruppen, säger Michael von Schickfus.
Läs även:
Danderyd tar nya tag med akutsjukvård
Varför fungerade inte akutläkarsatsningen i Örebro?
