Kikuchi–Fujimotos sjukdom är en nekrotiserande cervikal lymfadenit som drabbar framför allt unga människor, men alla åldrar kan drabbas. Sjukdomen har god prognos, men allvarligare komplikationer har beskrivits.
Den kliniska bilden är diffus, och många specialister kan bli inblandade innan diagnosen ställs. Huvudsymtomet är cervikal lymfadenit, och biopsi visar en typisk histopatologisk bild.
Sjukdomen kan vara återkommande och kan utvecklas till SLE.
Behandling kan variera från NSAID till kortison och humant normalt immunglobulin.
Fallbeskrivning. En 15-årig pojke sökte barnkliniken 2013 på grund av 5 veckors anamnes med cervikal lymfadenit, feber, diarréer, huvudvärk, förändrad smak, lös avföring, nattliga svettningar och viktnedgång på 7 kg. Febern pendlade dagligen mellan 38 och 40 °C. Neurologisk undersökning och hudundersökning var utan anmärkning. Odlingar, PCR-prov samt virusserologi var negativa för bland annat Rickettsia, denguefeber, Brucella, Legionella, Epstein–Barr-virus, hiv och hepatiter. Lymfkörtelexstirpation visade en nekrotiserande lymfodenopati med spridda nekroser, men inga granulom eller lymfom. Ultraljud av hals och buk påvisade bilateral cervikal lymfadenopati och splenomegali på 12 cm. Pojken skrevs ut till hemmet efter nästan 3 veckors vistelse på sjukhus då febern så småningom sjönk spontant. I slutet av sjukdomsförloppet drabbades han av fläckvis håravfall och trötthet. Ett par månader senare återgick patienten till sitt habituella tillstånd. Det hela bedömdes som en virusinfektion.
Patienten insjuknade 3 år senare i en liknande sjukdomsbild. Han utreddes återigen på infektions- och ÖNH-kliniken. En andra lymfkörtelbiopsi visade lymfadenitbild. Tillståndet bedömdes som oklar infektion, och lymfom uteslöts.
Den nu 25-åriga patienten insjuknade för tredje gången 2019 med samma symtom när han var på Teneriffa. Status visade cervikal lymfadenopati bilateralt samt diffus ömhet i hela buken. En månad senare blev han återställd, och man hann inte göra lymfkörtelbiopsi denna gång. Vid det sista skovet remitterades patienten till reumatolog. Då var han återställd utan reumatologiska stigmata. Vid varje skov hade patienten haft förhöjd SR och CRP, lymfopeni, förhöjt laktat, omätbart haptoglobin, lätt anemi, lätt förhöjt IgG1 och normal serumelfores. All reumatologisk autoimmunserologi var negativ förutom anti-RNP-antikroppar, och det förelåg inga tecken på blandad bindvävssjukdom (mixed connective tissue disease), som är den reumatiska sjukdom som är starkast associerad med RNP-antikroppar (de förekommer även vid systemisk lupus erythematosus, SLE). Vissa symtom i anamnesen, såsom feber, håravfall, trötthet och lymfopeni, påminde om SLE.
Efter dubbelgranskning av tidigare biopsier från 2013 och 2016 kunde Kikuchi–Fujimotos sjukdom fastställas.
Patienten var besvärsfri fram till 2021, då han fick sin coronavaccination och fick ett mindre skov.
Diagnos
Kikuchi–Fujimotos sjukdom eller histocytisk nekrotiserande lymfadenit är en sällsynt sjukdom, som läkare från olika specialiteter (hematologi, medicin, ÖNH, infektion och reumatologi) kan möta. De bakomliggande orsakerna är okända, men man kan se histologiska förändringar i lymfkörtlar som tyder på en triggad T-cellsrespons ]1]. Biopsi visar en typisk histopatologisk bild.
Epidemiologi
Sjukdomen är sällsynt och incidensen är okänd. Sjukdomen drabbar mest barn och unga vuxna, men alla åldrar kan drabbas. Den drabbar fler kvinnor än män och beskrevs första gången av doktor Kikuchi och doktor Fujimoto år 1972. De var båda verksamma i Japan och upptäckte flertalet fall med liknande symtombild hos unga kvinnor [2-4].
Kliniska fynd
Huvudsymtomet är cervikal lymfadenit. Andra symtom och tecken kan innefatta feber, hudutslag, artrit, fatigue, hepatosplenomegali, nattliga svettningar, diarréer och viktnedgång. Hudmanifestationer inkluderar kliande makulopapulösa utslag, erytem i ansiktet, lichen planus, alopeci och köldknölar. Oftast noteras lymfkörtelförstoring i halsen, men lymfadenopati på andra delar av kroppen har också beskrivits. I blodbilden kan man se leukopeni, men det finns rapporter med trombocytopeni och pancytopeni samt förhöjd SR och CRP. Det är vanligt att antinukleära antikroppar och reumatoid faktor är negativa, men de bör testas eftersom Kikuchi–Fujimotos sjukdom kan ses vid SLE eller utvecklas till SLE.
I de flesta fall när patienten kommer i kontakt med vården gör man en infektionsutredning för att utesluta bland annat Epstein–Barr-virus, cytomegalovirus, hepatiter, brucellos, hiv, toxoplasmos och kattklössjuka. Hematolog konsulteras angående lymfomutredning.
Histopatologi
Diagnos ställs via körtelbiopsi som visar delvis nekrotiska foci med histiocytotiska infiltrat. De typiska fynden är parakortikala lesioner som består av fläckiga zoner av eosinofil fibrinoidnekros och riklig karyorrexi (fragmentering av cellkärnan).
Sjukdomsförloppet kan visa olika histologiska företeelser [5]:
- Tidig fas (proliferativ) med ökat antal histiocyter, lymfocyter, plasmacytoida dendritiska celler (pDC) och fragmenterat cellmaterial (karyorrexi).
- Intermediär/sen (xantomatös) fas med nekros samt »skummande« (foamy) histiocyter.
Stora immunoblaster och lymfocyter kan ge upphov till storcellslymfomliknande bild eller Epstein–Barr-virus-orsakad immunblastisk proliferation. Patienten ska alltid testas för Epstein–Barr-virus på grund av histopatologiska likheter.
Behandling
Behandlingen består av NSAID, kortison och humant normalt immunglobulin, beroende på sjukdomens aggressivitet.
Prognos
I de flesta fall är sjukdomen godartad, men den kan recidivera eller utvecklas till SLE. Det finns rapporter om allvarligare komplikationer, som hemofagocyterande lymfohistiocytos samt makrofagaktiverande syndrom sekundärt till Kikuchi–Fujimotos sjukdom, som kan ha dödligt utfall [6].
Läs författarintervju: 5 frågor till Evangelos Giannakos
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.
Referenser
- Perry AM, Choi SM. Kikuchi-Fujimoto disease: a review. Arch Pathol Lab Med. 2018;142 (11):1341-6.
- Dorfman RF, Berry GJ. Kikuchi’s histiocytic necrotizing lymphadenitis: an analysis of 108 cases with emphasis on differential diagnosis. Semin Diagn Pathol. 1988;5(4):329-45.
- Asano S, Akaike Y, Jinnouchi H, et al. Necrotizing lymphadenitis: a review of clinicopathological, immunohistochemical and ultrastructural studies. Hematol Oncol. 1990;8(5):251-60.
- Lin HC, Su CY, Huang CC, et al. Kikuchi’s disease: a review and analysis of 61 cases. Otolaryngol Head Neck Surg. 2003;128(5):650-3.
- Chisholm KM, Bohling SD, Tsuchiya KD, et al. A malignant mimicker: features of Kikuchi-Fujimoto disease in the pediatric population. Pediatr Dev Pathol. 2022;25(5):538-47.
- Ahn SS, Lee B, Kim D, et al. Evaluation of macrophage activation syndrome in hospitalised patients with Kikuchi-Fujimoto disease based on the 2016 EULAR/ACR/PRINTO classification criteria. PLoS One. 2019;14(7):e0219970.
Summary
Kikuchi-Fujimoto disease, or histiocytic necrotizing lymphadenitis, is in most cases a benign disease which affects lymph nodes in the cervical region. Cervical adenopathy and fever are the most common symptoms, and young adults are mostly affected. Lymph node biopsy is the mode of diagnosis with demonstration of paracortical areas of apoptotic necrosis with abundant karyorrhectic debris and a proliferation of histiocytes, plasmacytoid dendritic cells, and CD8+ T cells in the absence of neutrophils. In most cases, the disease is self-limiting but it can be recurrent or evolve to SLE. Treatment varies from symptomatic to more systemic with cortisone and intravenous immunoglobulin.
Den förste att ställa diagnos är ofta en cytolog och patienter med Kikuchis lymfadenit förekommer då och då på cytologens punktionsmottagningar. Det kan vara av intresse att veta att den cytologiska bilden från ett finnålspunktat är typisk och att det i de flesta fall varken behövs kirurgisk biopsi eller histologiskt material överhuvudtaget för att ställa diagnos. Cytologin karakteriseras av en brokig lymfoid cellbild med en del blastliknande celler. Ett karakteristiskt fynd är förekomst av makrofager med periferställd kärna, så kallade signetringsmakrofager, som i rätt klinisk, morfologisk och immunfenotypisk kontext ger diagnosen [1].
Den viktigaste differentialdiagnosen är högmalignt lymfom, särskilt T-cellslymfom, som numera effektivt kan uteslutas med flödescytometri. Det har länge varit känt att de flesta B-cellslymfom kan påvisas eller uteslutas flödescytometriskt med antikroppar riktade mot kappa- respektive lambdakedjor. Numera kan man också påvisa monoklonala T-cellspopulationer med antikroppar riktade mot den ena av två konstanta regioner (TRBC1 respektive TRBC2) på betakedjan av T-cellsreceptorn (TRB) [2]. Dessa alternerar mellan individuella normala TR-alfabeta-positiva T-lymfocyter (antingen TRBC1 eller TRBC2) i analogi med kappa/lambda på individuella normala B-lymfocyter (som antingen uttrycker kappa eller lambda). Flödescytometriskt fynd av polyklonala T-cellspopulationer (en TRBC1-positiv population och en TRBC1-negativ population) talar således starkt mot T-cellslymfom. Ett annat karakteristisk immunfenotypiskt fynd utöver frånvaron av monoklonala T- eller B-cellspopulationer är sänkt CD4/CD8-kvot, som kan ge ytterligare stöd för Kikuchis lymfadenit.
Det stämmer att det finns vissa morfologiska likheter med mononukleos, men de karakteristiska signetringsmakrofagerna gör denna diagnos mindre sannolik. Den kliniska bilden skiljer sig i allmänhet också. I typiska fall uppvisar patienter med Kikuchis lymfadenit unilateral cervikal lymfadenopati medan patienter med mononukleos som regel har generell lymfadenopati.
1. Wang, M., X. Yu, and Y. Yang, Diagnosing Kikuchi's disease on fine needle aspiration biopsy. Cytopathology, 2020. 31(1): p. 22-25.
2. Maciocia, P.M., et al., Targeting the T cell receptor beta-chain constant region for immunotherapy of T cell malignancies.Nat Med, 2017. 23(12): p. 1416-1423.
