Kommunikationsträning för personal kan öka patienters utbyte av vården

Man kan differentiera mellan tre avsikter med att kommunicera väl: att skapa en professionell relation mellan patient och personal, att förbättra utbytet av information och att möjliggöra behandlingsrelaterade beslut [1].

Kommunikation anses både direkt och indirekt kunna påverka patientens fysiska och psykiska utbyte av behandlingen [2]. Forskningsresultat tyder på att förhållandet mellan patient och personal har stor betydelse för patientens hälsostatus såväl fysiologiskt, mätt med parametrar som blodtryck och blodsocker, som beteendevetenskapligt, mätt med funktionsstatus, och subjektivt där patienter själva skattat sin hälsa [1].

En patientcentrerad samtalsteknik innebär att patienten har kontroll över samtalet, är delaktig i konsultationen och har möjlighet att ställa frågor samt att patienten ostört får framföra sitt problem och har möjlighet att förklara dess betydelse utifrån sin sociala kontext. Samtidigt måste läkaren behandla patienten som en unik person och engagera sig i patientens totala situation och försöka få ett samförstånd med patienten kring diagnos och behandling [3].

Syftet med denna översiktsartikel är att presentera resultat av forskning som undersökt effekten av kommunikationsträning av sjukvårdspersonal med Kirkpatricks fyrstegsmodell [4], som i detta sammanhang är träningens effekt på patienten vad gäller både hälsotillstånd och tillfredsställelse med konsultationen. Kirkpatricks modell består således av fyra nivåer som används till att utvärdera effekten av ett träningsprogram. De fyra nivåerna är reaktion, inlärning, beteende och resultat, där varje ny nivå ställer högre krav på deltagaren. Eftersom de fyra nivåerna bygger på varandra är det nödvändigt att ha dem alla i åtanke både vid utformande och utvärdering av ett träningsprogram [4]. I denna översikt har särskilt fokus lagts på huruvida kommunikationsträning har effekt på patienttillfredsställelse.

Vikten av patienttillfredsställelse

Patienttillfredsställelse är inte bara eftersträvansvärd i sig själv utan flera studier har visat samband mellan patienttillfredsställelse och ökad tendens att följa behandlingsplanen, minskat bruk av läkarvård [5] samt minskad tendens till rättstvister [5, 6]. Därutöver är mätning av tillfredsställelse hos patienter viktig om man vill fördjupa sig i och förstå patienters upplevelse av vården, identifiera patienters behov och förväntningar samt utvärdera problem inom sjukvården [7].

Metod

För att få en bild av den forskning som utförts inom kommunikationsträning i sjukvården gjordes en litteratursökning i PubMed- och Cochrane-databaserna. Sökning utfördes med sökorden communication (MeSH) AND education (MeSH) i kombination med patient satisfaction, skills och intervention. Communication (MeSH) och education (subheading) kombinerades i olika sökningar med patient satisfaction (MeSH) och patient outcomes med begränsningarna: metaanalys, systematic review, review. Patient satisfaction (MeSH) användes också tillsammans med communication skills training utan begränsningar.

Andra sökord som använts har varit communication train­ing, communication education och communication skills train­ing i olika kombinationer med patient, patient outcomes, satisfaction och health care. Dessa sökningar resulterade i 290 abstrakt, som efter genomläsning reducerades till 81 artiklar som studerats i fulltext. Därutöver har relevanta artiklars referenslistor gåtts igenom för att finna ytterligare intressanta studier och artiklar som har kunnat bidra till att belysa problemställningen. För att uppfylla kriterierna skulle studierna ha genomfört ett träningsprogram för sjukvårdspersonal och uppmätt patienttillfredsställelse eller andra effekter på patienter. Artiklar/studier exkluderades om de var skrivna på annat språk än engelska, svenska eller danska eller om kommunikationsträning utförts med tolk, samt om mätning av tillfredsställelse inte utförts på riktiga patienter eller i somatisk vårdmiljö.

De inkluderade studierna

Totalt uppfyllde 27 artiklar kriterierna i den strukturerade sökningen. Av dessa var 17 originalstudier och 10 översiktsartiklar [8-10, 23, 24, 27, 29, 32-34]. Originalstudiernas uppbyggnad sammanfattas i Tabell I där det framgår att det är stor variation mellan dem vad gäller längd, deltagande och design.

För de originalartiklar där antalet deltagare i kommunikationsträningen uppges är medianvärdet 32, med en variation från 8 till 156 personer. Liknande tendenser ses i de inkluderade översiktsartiklarna där antalet deltagare sällan överstiger 100. De 6 randomiserade studierna har generellt fler försökspersoner än de övriga studierna med ett medianvärde på 75 personer. Medianvärdet för antalet inkluderade patienter i alla studierna är 507 med en variation från 16 till 7 016, där de 8 studierna med pre–postdesign generellt har flest patientkontakter (medianvärde 1 005). Interventionernas varaktighet uppskattas ha ett medianvärde på 12 timmar med variationen 2 till 105 timmar, och ett liknande mönster ses i de inkluderade översiktsartiklarna. De randomiserade interventionsstudierna tenderar att ha något längre interventioner än studier utan randomisering.

Träningsprogrammens uppbyggnad

I de inkluderade studierna ses stor variation i vilka färdigheter interventionerna har fokuserat på, liksom i interventionernas längd och uppbyggnad. Det framgår ofta inte tydligt vad personalen förväntas kunna efter genomförd kurs. I stället har många kommunikationsträningsprogram en bred infallsvinkel där effekt mäts på flera parametrar utan argumentation för vilka effektmål som är att förvänta. Därutöver saknas information om vilka egenskaper som värderas högt av patienterna [8].

Längden på träningsprogrammet kan vara en kritisk faktor, där kortare träningsprogram är mindre effektiva, vilket också påpekas i olika översiktsartiklar [9, 10]. I en randomiserad studie med ett 105 timmar långt träningsprogram konkluderas att ett längre träningsprogram har större effekt, fler effekter och att dessa effekter varar längre efter avslutad träning [11]. En annan randomiserad studie från 2010 hävdar att mängden kunskap som överförs från träningslokalen till den kliniska vardagen är direkt relaterad till mängden träning [12].

Det är svårt att ge entydiga svar på vilka träningsmetoder som är effektiva, både vid önskan om ökad patienttillfredsställelse och andra patientutfall. Tidigare översiktsartiklar om vilka metoder som är effektiva har hävdat vikten av en kombination av föreläsningsmoment, aktiv färdighetsträning och återkoppling på inlärda kunskaper [9]. De metoder som använts i de inkluderade studierna är särskilt rollspel, föreläsningar och gruppdiskussioner, men även falldemonstrationer och återkoppling till deltagarna. Dessa metoder har emellertid använts både i studier som visar signifikant effekt av träningsprogrammet och i studier som inte visar någon effekt.

Patientcentrerad kommunikation

De flesta studier som tagits med i denna genomgång använder ett patientcentrerat perspektiv. Sedan begreppet patientcentrering introducerades i mitten av 1950-talet har den precisa innebörden diskuterats ingående [13]. I det patientcentrerade samtalet fokuserar klinikern på att informera utifrån patientens agenda, och man lägger vikt på att ta reda på vad patienten vill tala om, vilken information patienten önskar samt om patienten önskar att samtala om sina känslor [14].

Patientcentrerad konsultation är en metod med god intern validitet som också ingår i flera läkarutbildningar. Metoden beskriver hur man undersöker patientens agenda parallellt med klinikerns. Utöver att diagnostisera patienten strävar läkaren efter att förstå patienten genom att se sjukdomen genom patientens ögon [13, 15, 16]. Tekniken innebär således att man fördjupar sig i och förstår patientens oro, idéer, förväntningar, behov och känslor mot bakgrund av hans eller hennes unika psykosociala kontext, och försöker uppnå en gemensam förståelse för problemet och behandlingen. Slutligen innebär det att man hjälper patienten att dela makt och ansvar genom att, i den omfattning patienten önskar, involvera denne i beslutsprocessen [17]. Genom att man agerar uppmuntrande samtidigt som man undviker att avbryta patienten ökar patientcentreringen signifikant i konsultationen [13, 15, 16].

Det patientcentrerade perspektivet betraktas i dag som en helt central metod att uppnå god kommunikation. I flera observationsstudier är det visat att patientcentrerad samtalsteknik har positiva effekter på patienters hälsostatus [18-20]. Även patienttillfredsställelse påverkas positivt [19, 20], och antalet patientklagomål minskar. De positiva effekterna uppnås utan att konsultationstiden ändras [20].

Ett redskap som används vid kommunikationsträning för att lära sig patientcentrerad samtalsteknik är Calgary–Cambridgemodellen. Det är en evidensbaserad metod som bl a används på läkarutbildningar i flera länder. Modellen baserar sig på att inlärning av specifika grundfärdigheter ska tränas i kombination med utveckling av andra kliniska färdigheter [21].

Inom allmänmedicinen kan metoden PRACTICAL användas för att uppnå en mer patientcentrerad kommunikation. Metoden beskriver steg för steg hur läkaren tillsammans med patienten kommer fram till vad patienten lider av och vilken behandling som är mest relevant [22].

Värdering av effekten

Vid mätning av kommunikationsträningens effekt på flera olika patientutfall ses generellt störst positiv effekt på patienters tillfredsställelse [23, 24]. Så också i en studie från 2012 där en 9 timmar lång kommunikationskurs resulterade i ökad patienttillfredsställelse, men inte i signifikant ökad empati, enligt rapportering av patienterna [25]. En större randomiserad studie visar en tydlig effekt av kommunikationsträning på flera aspekter av patienttillfredsställelse, men överraskande nog samtidigt en minskning av läkarens tillfredsställelse med sin arbetssituation [26].

Andra parametrar som påverkats positivt av kommunikationsträning rör patienters ångestnivå, fientlighet [27] och psykosociala hälsa [23]. Det finns även viss evidens för att patienter i större utsträckning följer behandlingsplanen efter att sjukvårdspersonalen genomgått kommunikationsträning [23].

Interventionsstudier som fokuserar på att öka patientcentreringen i konsultationen visar goda resultat. Detta tyder på att patientcentrerad samtalsteknik är något som kan läras, vilket diskuteras i en Cochraneöversikt från 2012 [8]. Det finns evidens för att interventioner som fokuserar på att öka patientcentreringen resulterar i ökad patienttillfredsställelse [8, 14], men effekten på andra patientutfall är inte helt fastlagd [8].

Utöver patienttillfredsställelse resulterar träning i det patientcentrerade samtalet i färre klagomål riktade mot läkarens attityd [28], och man har också sett att patienter anser att fler av deras förväntningar blir infriade i kombination med att deras stressnivå minskar [29]. Patientcentrerad kommunikation ser också ut att ha en viss effekt på objektiva effektmått, som tid patienten är inlagd på sjukhus och postoperativ takyarytmi [30], samt på funktionsstatus och reduktion av smärta och blodtryck [18]. Sammantaget har forskningen således visat att patientcentrerad kommunikation inte bara har betydelse för patienters tillfredsställelse, utan också ser ut att ha en positiv effekt på flera psykiska och fysiska symtom.

Uppföljning i den kliniska vardagen

I samband med start av ett nytt träningsprogram bör det övervägas vilka faktorer som hindrar eller underlättar överföring av kunskaper inom organisationen, något som i dagsläget ofta försummas [24]. Även i denna översikt är det endast få studier som uttryckligen beskriver att de fokuserar på överföring av kunskaper och färdigheter i patientkommunikation inom organisationen. Denna process kan antas ha stor betydelse för implementeringen av kommunikationsstrategin på en avdelning och bör därför vara en del av varje kommunikationsträningsprogram. Dessutom ses det i de inkluderade studierna stora variationer i uppföljningstid vilket kan ha inflytande på resultaten. Om än ny evidens saknas så påpekas det att nyinlärda kunskaper kommer till uttryck först efter en längre invänjningsperiod. Mätningar direkt efter träning kan därmed undervärdera effekten om det inte avsatts tillräckligt med tid för personalen att anpassa sina rutinbelagda kommunikationstekniker till att inkludera de nya färdigheterna [26]. Intressant nog ser denna effekt inte ut att avta med tiden, enligt en longitudinell studie som sträcker sig över tre år [31]. Vid lång uppföljningstid kan det förmodas ha betydelse att kursledarna är en del av avdelningen med möjlighet att löpande följa upp undervisningen och stödja personalen i deras utveckling [31].

Diskussion

Resultaten av de olika studierna är inte entydiga, och flera artiklar tar upp vikten av att utföra fler högkvalitativa studier. I en översiktsartikel konkluderas att studierna med bäst design visar minst positiv effekt på personalens kommunikationsbeteende [23]. Detta överensstämmer med en metaanalys från 2011 som sammanställt den samlade effekten av olika patientutfall och inte funnit någon signifikant effekt av kommunikationsträning jämfört med kontrollgrupper utan intervention [32]. I uppbyggnaden av ett träningsprogram bör man ta i beaktande vem som ska tränas och vad målet med träningen är. Genom att tydliggöra målet med undervisningen och fokusera på få men specifika problem i kommunikationen ökar chansen för positiva resultat. Det har visats att personal med sämre kommunikationsförmåga uppnår bättre resultat med kommunikations­träning än de som redan har god kommunikationsteknik, vilket tyder på att alla kan lära sig kommunikations­färdigheter [33]. Dock ska man tänka på att färdighet i att intervjua inte automatiskt ger färdighet i att informera. De olika kompetenserna ska tränas separat för att ge effekt [33]. Exempelvis finns god evidens för förbättrad patientsäkerhet efter färdighetsträning som fokuserat på att förbättra samarbetet och kommunikationen i specifikt utvalda kritiska situationer [34].

Om man inte lär sig strategier som hjälper en att omsätta sina kunskaper till praktisk handling är det svårt att dra nytta av undervisningen. För att öka chanserna till effektiv överföring av färdigheter inom organisationen är det viktigt att ta hänsyn till hur organisationen och omgivningen ser ut i varje enskild situation [24]. Dessutom är orga­nisatoriskt intresse i form av involverad ledning och finansiellt stöd en förutsättning för att uppnå långvariga resultat [35].

Det har med tiden kommit forskningsresultat som säkrat konsensus kring patientcentrerad samtalsteknik, och några nyckelfärdigheter har definierats. Ökad patientcentrering i konsultationen har effekt på patienttillfredsställelse och ser även ut att påverka andra fysiska och psykiska faktorer hos patienten [8, 14, 18, 28-30]. Kommunikationsträning för sjukvårdspersonal ser generellt ut att ha störst effekt på patienttillfredsställelse [23-26]. Vid granskning av den befintliga litteraturen ses tendenser till att även andra patientutfall kan påverkas positivt men resultaten är inte entydiga [23, 27]. Trots att fokus på kommunikation har ökat, är det fortfarande svårt att presentera resultat som visar tydlig effekt av kommunikationsträning. Sannolikt beror detta dock mer på undermåliga mätmetoder än på bristande effekt. Det har exempelvis visats att det ofta saknas överensstämmelse mellan det som lärs och det som mäts i evalueringen. Därför efterlyses studier med bättre samband mellan effektmål och effektmått [36].

Studiernas låga deltagarantal speglar de svårigheter man ställs inför när man önskar mäta effekten av kommunikationsträning. Det är svårt att kontrollera organisatoriska och behandlingsmässiga ändringar, vilket gör att studierna ofta är begränsade till personalen på en eller få kliniker. Dessutom är implementering av kommunikationsträning resurskrävande och försvåras ytterligare av sjukvårdspersonalens stressiga vardag.

Det kan vara svårt att undersöka effekten av kommunikationsträning på patientnivå i randomiserade studier. Med denna design finns risk för överföring av kunskap om kommunikationstekniska färdigheter från sjukvårdspersonal i interventionsgruppen till personal i kontrollgruppen, vilket medför undervärdering av effekten. Detta undgås vid en pre–postdesign, som använts i flera studier. Dessa studier har emellertid den svagheten att andra utomstående faktorer kan påverka resultaten.

Flera artiklar anför dessutom att en orsak till brist på positiv effekt på patienttillfredsställelse kan vara en så kallad takeffekt. Det innebär att patienters tillfredsställelse är hög redan från start varvid en förbättring blir svår att dokumentera, då de mätinstrument som används inte tar hänsyn till detta [32, 24].

De flesta publicerade studier kännetecknas av att vara utförda i små organisatoriska enheter, som oftast har varit motiverade att införa kommunikationsträning och där strama inklusionskriterier kan resultera i bristande extern validitet. Därför är det viktigt att undersöka om det är möjligt att reproducera resultaten i fall där kommunikationsträning implementeras i en stor organisation, exempelvis ett helt sjukhus där all sjukvårdspersonal med patientkontakt involveras [37].

Den diskrepans man ser mellan observations- och interventionsstudier kan bero på att de effektmått som används vid utvärderingen av i vilken grad ett samtal är patientcentrerat inte är de effektmått som är avgörande för patientens respons på behandlingen. Det har visats att det som har störst betydelse för patientutfall är i vilken grad patienten själv anser att samtalet varit patientcentrerat, vilket inte nödvändigtvis överensstämmer med de kriterier som används i studierna [20].

Stort fokus på evidens och höga krav på reproducerbarhet genom att endast använda objektiva mätmetoder kan därmed resultera i färre positiva resultat än om patientens subjektiva uppfattning inkluderats. Exempelvis hade ingen av de inkluderade studierna i en Cochranegenomgång frågat patienterna vilka utfall de ansåg vara viktigast, vilket kan anses centralt vid undersökning av patientcentrering [8]. Att mäta effekten av en intervention på ett evidensbaserat sätt kompliceras ytterligare av att det inte finns en allmänt accepterad definition av begreppet patientcentrering och att det saknas en etablerad praxis för hur patientcentrering ska mätas [8].