Kritiken kommer efter en anmälan av en privatperson. Mamman, 42 veckor gravid, kom till sjukhuset för igångsättning på grund av överburenhet. Men barnet föddes med allvarlig syrebrist. Enligt mamman, som nu flyttat till annat land, har barnet drabbats av CP-skada som följd.

I journalen, som Inspektionen för vård och omsorg, Ivo, granskat, står att flera metoder för igångsättning användes. Till en början var förloppet långsamt, men förbättrades när förlossningen kom in i sin aktiva fas. Men det tillkom också riskfaktorer.

Fostervattnet var »tjockt mekoniumfärgat« (färgat av barnets avföring) och modern hade feber. CTG-kurvan bedömdes bitvis avvikande och patologisk. Men trots att CTG visade avvikelser och långsam hjärtfrekvens, togs inte något laktat- eller pH-prov från barnets huvud.

Fem drag med sugklocka gjordes på grund av syrebrist hos barnet. Sugklockan togs bort utan att barnet fötts fram. Den applicerades en andra gång och efter 19 minuter föddes barnet, och vid fortsatt vård bekräftades asfyxi.

Ivo konstaterar att utvecklingen av förlossningen till stor del följts med CTG, men inte bedömts och signerats tillräckligt. Varken läkare eller barnmorskor har signerat regelbundet, inte ens vid byte av personal. Det har bidragit till att man inte genomfört tillräckliga åtgärder för att försäkra sig om barnets välmående och att syrebristen inte uppmärksammats tidigare.

Ivo kommer fram till att vårdgivaren inte säkerställt att bedömning och signering av CTG gjorts i tillräcklig omfattning. En läkare kritiseras för att inte ha säkerställt bedömning och signering av CTG i tillräcklig omfattning samt brustit i journalföring, en annan läkare för att inte ha gjort en tillräcklig planering med beaktande av riskfaktorer och barnets välmående, och en tredje läkare för att användningen av sugklocka inte var tillräckligt bra då en snabb förlossning var nödvändig.

Därtill konstaterar Ivo att en barnmorskas handläggning av förlossningen inte varit tillräcklig utifrån CTG-avvikelser och sänkt hjärtfrekvens. I ett svar till Ivo menar barnmorskan att denne och läkare hade en tät dialog och stämde av förloppet, CTG och planering kontinuerligt. Det framgår inte av Ivos beslut hur läkarna ställer sig till kritiken.

Med beslutet avslutar Ivo ärendet, men tillägger att myndigheten kan komma att följa upp åtgärder som vårdgivaren vidtar för att undvika liknande händelser i framtiden.