Egenreferat. Nyligen har flera internationella studier föreslagit att optimera hanteringen av patienter med asymtomatisk mikrohematuri i ett försök att inte låta »guld rinna ner i avloppet«. Argumentet som presenterades är att den höga förekomsten och komplicerade utredningen av asymtomatisk mikrohematuri kan leda till proportionellt höga hälsoutgifter, med tanke på att underliggande malignitet är relativt ovanlig hos dessa patienter.
Det råder enighet om att makroskopisk hematuri är ett alarmerande tecken som kräver snabb utredning, och därför har detektion av mikroskopisk hematuri förespråkats som ett snabbspår till tidig diagnos i frånvaro av symtom. Den kliniska betydelsen av asymtomatisk mikrohematuri har varit omstridd, och riktlinjerna för testning har varierat. Inget annat land har gått så långt som Sverige gjorde 1999, nu mer än tjugo år sedan, då man helt slopade utredningen. Denna policy antogs efter att en panel av experter från Socialstyrelsen inte hittade några bevis för nyttan med att utreda detta fynd. Frågor väcktes om riskerna efter policyändringen, och fallrapporter om unga patienter med urinblåsecancer som diagnostiserades enbart på grund av asymtomatisk mikrohematuri förekom.
Den svenska strategin var således unik, och det är viktigt att analysera resultatet av policyändringen för planeringen av hälso- och sjukvård i andra länder. Syftet med denna rapport var att fastställa om den restriktiva policyn påverkade prognosen för patienter med diagnostiserad urinblåsecancer negativt. De specifika målen var att undersöka möjliga effekter på
- fördröjd diagnos, i form av ökad förekomst av cancer i avancerade stadier
- överlevnad och dödlighetstrend, även i jämförelse med andra länder
- nationella hälso- och sjukvårdskostnader.
Resultaten visar att andelen patienter som diagnostiserades med avancerad urinblåsecancer minskade efter att policyn ändrades. Femårsöverlevnaden ökade och dödligheten förblev konstant under studieperioden. I jämförelse med de andra nordiska länderna hade Sverige fortfarande ett av de bästa resultaten, trots en mer restriktiv handläggning. Kostnadsbesparingarna på grund av förändrad policy var betydande.
Slutsatsen blev att den nya restriktiva policyn inte negativt påverkade överlevnaden för patienter med urinblåsecancer. Dessa observationer talade emot en betydande negativ påverkan av att avstå från utredning av patienter med asymtomatisk mikrohematuri och kan vara användbara för andra länder som reviderar sina riktlinjer.
Hos patienter med bakteriell hemorragisk cystit råder motsatt enighet. Det finns flertalet studier som visar på låg/ingen förekomst av cancer i denna stora subgrupp (1,2,3). Att dessa patienter utreds enligt SVF motiveras i vårdprogrammet med att patienter med ABU dagen för cystoskopi inte har lägre förekomst av cancer än de utan bakterieuri, samt en studie där bakterieuri definieras som positiv nitrit eller vita på sticka (4) (vita blodkroppar är förväntat vid makroskopisk hematuri då dessa finns i blod, nitrit rutan är rosa om positiv).
Att dessa patienter helt utan indikation utreds med CT urografi leder dessutom till en överdetektion av andra misstänkta tillstånd och ingrepp som enbart skadar patienterna.
Patienterna är dock nöjda då dom har fått besked om att de inte osannolikt har cancer, sedan får de denna cancer utesluten, dom vet ju inte att cancern var högst osannolik till att börja med.
1: Vasdev N, Thorpe AC. Should the presence of a culture positive urinary tract infection exclude patients from rapid evaluation hematuria protocols? Urol Oncol. 2013;31(6):909-13.
2: Holmäng S, Hedelin H. Vårdförloppet för blåscancer bör fortfarande omvärderas. Läkartidningen. 2018;115:EYXX.
3: Kulander O, Johansson J, Brudin L. Låg sannolikhet för cancer i urinorganen vid makroskopisk hematuri och samtidig bakteriuri
Läkartidningen. 2019,116:FHMZ
4: https://kunskapsbanken.cancercentrum.se/diagnoser/urinblase-och-urinvagscancer/vardprogram/symtom/
Jag ingick både i expertpanelen 1999 och SVF gruppen. Du har rätt när det gäller bakteriell cystit och jag framförde den åsikten men fick inte gehör av alla i SVF diskussionen. Turligt nog fick vi in en åldersgräns på 50 år i senare versioner.
