En patient som under 2020 och 2021 remitterades till en psykiatrimottagning skickades tillbaka till primärvården där hen fick fortsätta sin behandling. Patienten led av nedstämdhet, självskadebeteende och ätstörningar och borde enligt Ivo ha fått fortsatt vård på högre nivå.
Trots att patienten tog upp sina självskadebeteenden på vårdcentralen och patientens mående inte blev bättre, övervägdes aldrig ny remiss till annan vårdnivå. Några fördjupande frågor kring patientens självskadebeteende ställdes inte, i stället låg läkarens primära fokus på medicinering. När patienten fick träffa ny läkare remitterades hen till ätstörningsmottagning där hen fick fortsatt vård.
Ivo bedömer att läkaren agerade passivt i vård och behandling av patienten och att psykologen inte anpassade metod och behandlingslängd efter patientens behov. Ivo menar att läkaren borde ha agerat när medicinering mot depression inte gav någon effekt. Vårdgivaren ska nu beakta Ivos beslut i sitt systematiska patientsäkerhetsarbete. Ivo avslutar ärendet men kan komma att följa upp vårdgivarens eventuella åtgärder i de påpekade bristerna.
Läkaren uppger att patienten uppfattades som deprimerad med aptitlöshet och självskadebeteende som symtom. Läkaren uppfattade inte det som primära orsaker till vård och att det fanns farhågor om att undersökning av patientens sår skulle bidra till ökad ångest.
Psykologen säger i ett yttrande till Ivo att metoden vid behandlingen hade en specifik tidsram, och att det inte sågs skäl att frångå den vid tillfället. Psykologen lyfter, liksom läkaren, att patienten beskrev sig själv som smal. Enligt psykologen brukar inte personer med ätstörningar göra det. Frågor kring vikt och mat sågs som sekundära, tillhörande en emotionell problematik patienten behandlades för.