Joel Paris bok »Myths of trauma« är en varning för de enkla orsakssambandens faror. Han menar att den nya diagnosen komplex PTSD, namnet till trots, riskerar att underskatta just komplexiteten i förhållandet mellan själva traumat och de posttraumatiska symtomen. Vem som utvecklar posttraumatiskt stressyndrom avgörs bara delvis av traumat; även andra faktorer spelar in, exempelvis personlighet och socialt stöd. Med ett ökat fokus på traumat riskerar vi att förbise dessa.
PTSD har intagit en särställning i DSM sedan diagnosen infördes 1980. Den vållade huvudbry eftersom grundtanken var att ingen diagnos skulle vara orsaksbunden. Tillkomsten var också kantad av inrikespolitiska intressen i USA, där psykiatrer som var emot Vietnamkriget propagerade för diagnosen. Reaktioner på trauman har alltid funnits, men de har beskrivits olika genom historien; »flashbacks« var exempelvis inte framträdande före Vietnamkriget. Sedermera kom diagnosen att användas för långt fler trauman än krigserfarenheter. Möjligheten till kompensation för symtomen genom behandling eller ekonomisk ersättning har alltid misstänkts vara en vidmakthållande faktor vid långdragna symtom. Hela historiken beskrivs i en annan läsvärd bok [1].
Paris betonar att motståndskraft mot trauman är normen – majoriteten av dem som upplever traumatiska händelser utvecklar inte långvariga symtom. Trauma är ett nödvändigt men inte tillräckligt kriterium för PTSD. Den inneboende resiliensen hos människan ges näring av ett starkt socialt nätverk – en tynande företeelse i vårt individualistiska samhälle.
Riskfaktorer för psykiska störningar präglas av komplexitet och interaktion med varandra, skriver Paris. De är inte heller orsaker, utan just riskfaktorer. Trauman är inga undantag. Sexuella övergrepp mot barn uppstår exempelvis inte i ett vakuum, utan ofta tillsammans med emotionell försummelse eller social misär. Här spelar socialtjänstens insatser sannolikt större roll än psykiatrins fokus på diagnos och behandling.
Det slutgiltiga utfallet beror bland annat på traumats allvarlighetsgrad och patientens personlighet. Den senare har en stark ärftlig komponent där personens grundtemperament interagerar med miljöfaktorer. Det finns dock ingen anledning till vare sig biologisk eller social determinism, menar Paris: generna kan påverka en individs förutsättningar, men de avgör inte hur vi organiserar det samhälle som omger individen.
Olika behandlingar gås också igenom, och Paris summerar att KBT-inspirerade metoder har god evidens men att det finns en kontrovers kring huruvida man verkligen ska fokusera på själva traumat, samt om specifika komponenter i vissa metoder är nödvändiga, exempelvis ögonrörelserna i EMDR (eye movement desensitization and reprocessing).
Vad är då komplex PTSD? Grundtanken är att flera mindre trauman kan ha samma effekter som ett stort. Historiken spänner från Freuds tankar om det undermedvetna till teorierna om bortträngda minnen under 1980-talet för att nu åter materialiseras i diagnosen komplex PTSD. Paris invändning tar avstamp i den uppenbara överlappningen med borderline-personlighetsstörning1, vilken uppstår genom att man väver in relationella besvär i diagnosen. »Traumats drama«, skriver han, »tenderar att trumfa forskningsevidens som stödjer en komplex och multivariat väg till psykiska störningar i allmänhet, och PTSD i synnerhet«. När vi aktivt söker efter bortträngda trauman kommer vi att finna dem, och hamna i samma omöjliga logiska fälla som mången psykoanalytiker genom tiderna: konfirmeringsbias.
För patienten finns här en attraktion: skulden förläggs på traumat. Ens person eller sociala förutsättningar antas vara ovidkommande. Men att uppmuntra en offerroll är farligt, anser Paris, eftersom det undergräver individens förmåga till förändring. Budskapet är i grunden positivt: dåtiden avgör inte framtiden, man kan gå vidare och hantera livet. Komplex PTSD, menar Paris, omdefinierar problemet genom att skapa en ny kategori som misslyckas med att ta tillräcklig hänsyn till personlighetsfaktorer. Varningen är inte tagen ur luften utan väl underbyggd. Komplexiteten i relationen mellan trauma och långdragna symtom förtjänar ett bredare angreppssätt än att bara buntas ihop till det förföriska ordet »komplex«. Paris budskap blir därför viktigt för att den nya diagnosen komplex PTSD inte ska göra mer skada än nytta.
1Även benämnd emotionellt instabilt personlighetssyndrom. Paris använder dock borderline-personlighetsstörning varför denna text också håller sig till det begreppet.
Referenser
- Horwitz AV. PTSD. A short history. Baltimore: Johns Hopkins University Press; 2018.
“My”, nästan två år, är på väg att somna. Hon sträcker sig efter sin sköna snuttefilt i sängen. Nöjt leende med nästan sluta ögonlock lägger hon den mot sin kind. Men plötsligt, helt oväntat, kastar hon den ifrån sig, börjar gråta och våldsamt skrika. Inför ett redan skarpladdat gallskrik drar hon in luft så häftigt att saliv och nässlem hamnar i glottis. Hon ropar på mamma, storknar, hostar hest, skarpt och länge. Tårar stänker.
Mamman agerar “ovetenskapligt” på barnets trauma. Hon kan sin dotter, lyfter upp henne, lyssnar, ser hennes blick, talar lugnande och kramar henne. Den nytvättade snuttefilten stryker hon omärkligt, långsamt och mjukt mot flickans rygg, mage, sin egen hals, handflator och sina bröst, innanför linnet. Efter smek och lugnande ord fimpar hon sin cigg, andas ut genom dotterns älskade “övergångsobjekt” (Donald Winnicott). My luktar och känner på den och lägger det mot kinden, ler mot sin mamma, slutar gråta, suckar och somnar.
Genom att se ett trauma icke-artificiellt och i sitt sammanhang kan vi förundras över det som hänt My. Mamman såg spontant och inkännande att flickan kallade på anknytning, inte på diagnos, utan instinktivt för att återskapa sin förbindelse med världen, den som kontakten med “fel” ting spolierat. “Hun ble lyttet til, ikke bare hørt.” Med sin naturliga syn på My spräckte inte mamman hennes växande identitet med ett felsteg som om hon hade trampat på ett ägg på väg att kläckas. Som allmänläkare ser vi ofta o- och feldiagnostiserade människor. Vi kan vinna på att alltid inleda våra patientmöten som Mys mamma gjorde och som vi, välutbildade, kan göra.
Patienter med symtom av alla slag kallar på oss och vill i första hand bli sedda, göra sig förstådda, bli besvarade och åter i dialog med hud- och blickkontakt, känna mening och sammanhang.
My kan som vuxen hamna i existentiella dilemman. Hennes förlorade förbindelse med sin värld återskapade hon aktivt när hennes snuttefilt återigen doftade som mammans värld. En terapeut kommer senare i livet inte att kunna kalla Mys upplevelse PTSD, inte ens om hen tycker sig se att den verkliga världen i flera avseenden överensstämmer med den medicinskt inlärda.
